Паспортные данные.
Фамилия: Орунтаев
Имя: Жамалбек
Отчество: Токтонович
Возраст: 33 лет.
День/Месяц/Год рождения: 13/04/1969 года
Пол: мужской.
Профессия: нет.
Место работы: не работает.
Семейное положение: женат.
Домашний адрес: Сокулукский район с. Кызыл-Туу ул. Свечникова 69
Дата поступления в больницу: 08 сентября 2002 г.
Время поступления в больницу: 7 ч.
Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит.
Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит.
Жалобы больного при поступлении.
Обратился с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около 22:30 ч. до 7:00 ч. 2002 года.
Заключение по жалобам.
Режущие боли в животе, тошнота, рвота могут свидетельствовать о патологии органов брюшной полости. Локализация болей в правой подвздошной области может быть следствием воспаления червеобразного отростка (?). То, что симптомы развились за небольшой срок, указывает на острое начало заболевания.
Анамнез болезни
(anamnesis morbi).
Со слов больного около 22 ч. 30 м. появились сильные боли в животе режущего характера (сначала они были не локализованные, а потом локализовались в правой подвздошной области). Появилась тошнота и рвота пищей (с частотой примерно 4 раза в час). Принял 4 таблетки активированного угля. Симптомы не уменьшились.
Анамнез жизни
(anamnesis vitae.)
Родился в 1969 году с. Кызыл-Туу. Возраст родителей больного при ее рождении: матери - 25 лет, отцу - 27 лет. Родился в срок. Был четвертым ребенком в семье (есть три старших сестры). Ходить и говорить начал вовремя. Со слов больного, рахитом не болел. Простудными заболеваниями в детстве болел редко.
В школу пошел с семи лет. Закончил 10 классов. Со слов больного, перенес ветряную оспу. Два года назад сломал нос, лечился у хирурга. На учете у невропатолога не стоит.
Питается нерегулярно.
Образование среднее. Не работает, помогает по хозяйству.
Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 - 2 раза в год).
Семейный анамнез.
Женат.
Вредные привычки.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Эпидемиологический анамнез.
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита, малярии отрицает.
Аллергологический анамнез.: Популяция «А»
Наследственность не отягощена.
Со слов больного, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно - сосудистой системы в семье нет.
Объективное исследование больного при поступлении.
Status praesens objectivus.
Оценка тяжести общего состояния больного.
Состояние средней степени тяжести.
Сознание сохранено.
Кожные покровы бледные.
Дыхание везикулярное, выслушивается в нижних отделах хорошо; хрипов нет.
ЧД 18 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту.
АД 120/80 мм ртутного столба.
Язык влажный.
Живот не вздут, правая половина несколько отстает от левой при дыхании, напряжен, при пальпации болезненный.
Местные изменения.
(status localis).
Ран, шрамов на передней брюшной стенке не обнаружено.
Живот напряжен, при пальпации (особенно в правой подвздошной области) болезненный.
Симптом Щеткина - Блюмберга (медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев) положительный.
Симптом Ровзинга (собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области) положительный.
Симптом Ситковского (появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку) положительный.
Симптом Воскресенского положительный.
Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки) положительный.
Поясничный симптом отрицательный.
Заключение по объективному исследованию.
Исходя из осмотра больного, можно предположить наличие патологии со стороны органов брюшной полости, а также вовлечение в процесс брюшины. Об этом свидетельствуют положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).
Предварительный диагноз: острый аппендицит.
Дифференциальный диагноз.
С острым панкреатитом.
| признак | острый панкреатит | острый аппендицит |
| заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе | + + + | -/+ |
| злоупотребление алкоголем | + + + | -/+ |
| характер и локализация боли | чаще всего внезапная, резкая, порой очень сильная, в верхней половине живота, с иррадиацией в спину, в лопатку и за грудину. | нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области |
| симптом Щеткина - Блюмберга | -/+ если есть, то локализуется в верхней половине живота | + + + + |
| анемия | + + | -/+ |
| протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия | + + + | -/+ |
| повышение уровня ЛДГ, трансаминаз крови | + + + + | - |
С острым холециститом.
| признак | острый холецистит | острый аппендицит |
| заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе | + + + | -/+ |
| характер и локализация боли | возникают остро, внезапно, после обильной еды, локализуются в правом подреберье, "подложечной" области или распространяются на всю зону эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, лопатку, правую половину шеи | нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области |
| симптом Захарьина (боль при поколачивании кончиками пальцев по области проекции желчного пузыря) | + + + | -/+ |
| симптом Щеткина - Блюмберга | -/+ если есть, то локализуется в верхней половине живота | + + + + |
| симптом Кера (усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье) | + + + | -/+ |
| симптом Мерфи (резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье) | + + + | -/+ |
| симптом Ортнера (резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге) | + + + | -/+ |
С острой кишечной непроходимостью.
| признак | острая кишечная непроходимость | острый аппендицит |
| симптом Склярова (шум плеска в кишке при легком ее сотрясении) | + + + | - |
| наличие на Rg - грамме "чаш Клойберга" | + + + | - |
| симптом Валя (через брюшную стенку у субтильных пациентов можно увидеть перистальтику кишечника) | + + + | - |
| Симптом Кивуля (перкуторно тимпанит с металлическим оттенком) | + + + | - |
С язвой желудка и 12 - перстной кишки.
| признак | язвенная б - нь желудка и 12 - п кишки | острый аппендицит |
| характер и локализация боли | возникают после приема пищи (язва желудка), ночные "голодные" боли | нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области |
| исчезновение болей после рвоты, приема антацидов | + + + | - |
| изжога в анамнезе | + + + | +/- |
| рвота кровью, рвота кислым | + + + | - |
План обследования.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, реакция Вассермана, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи. Инструментальные исследования: измерение температуры тела в подмышечной области.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Реакция Вассермана от 08.09.2002: отрицательная.
Общий анализ крови от 08.09.2002:
лейкоциты - 21, 4 · 109/л
Общий анализ мочи от 08.09.2002:
кол - во 150, 0 мл
цвет желтый
мутная
уд. вес 1, 021
реакция кислая
белок - нет лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения
эритроциты - нет
цилиндры гиалиновые нет
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения.
t0C от 08.03.2001 14ч. 30 мин:
36, 80С
Заключение по данным лабораторного и инструментального исследования.
Данные лабораторного исследования крови: лейкоцитоз (08.09.2002 лейкоциты - 21, 4·109/л) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.
Предоперационный эпикриз.
На операцию на 08 марта 2001 года подготовлен больной Орунтаев Жамалбек Токтонович, 33 лет, с диагнозом острый аппендицит.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
- данных анамнеза, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени; прием активированного угля их не уменьшил;
- данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области);
- данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты - 21, 4·109).
Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.
Заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Группа крови А (II),
Rh (+) положительный.