Функциональный запор: вопросы диагностики и терапевтические подходы (обзор литературы)

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1. АминевА.М. Руководствопо проктологии.Т. 1. - Куйбышев,1965, с.518.

2. АрдатскаяМ.Д. Исследованиесодержанияи профилянизкомолекулярныхметаболитовсахаролитическойтолстокишечноймикрофлорыв норме и патологии.Дисс…к.м.н., М.,1995, с.134.

3. АрдатскаяМ.Д., ДубининА.В., МинушкинО.Н. Дисбактериозкишечника:современныеаспекты изученияпроблемы, принципыдиагностикии лечения.Тер.архив, 2001,№2, с.67-72.

4. БабинВ.Н., ДомарадскийИ.В., ДубининА.В., КондраковаО.А.// Биохимическиеи молекулярныеаспекты симбиозачеловека иего микрофлоры.– Росс. хим. журн.(ЖРХО им. Д.И.Менделеева).- 1994. - Т.38(6). - С. 66—78.

5. БабинВ. Н., ДомарадскийИ. В., ДубининА. В., КондраковаО. А. Новыеподходы кразработкелекарственныхсредств,Российскийхимическийжурнал, 1996, №2, с.125-130.

6. БабинВ. Н., МинушкинО.Н., ДубининА. В., ДомарадскийИ. В., КондраковаО. А., АрдатскаяМ.Д. Молекулярныеаспекты симбиозав системеХозяин-Микрофлора.Росc.Жур. гастроэнтерологии,гепатологиии колопроктологии,№6, 1998, 76-82.

7. БелоусоваЕ.А., РумянцевВ.Г., МишуровскаяТ.С., ТишкинаН.Н., ТуровскийБ.М. Новые возможностипримененияоктреотида(сандостатина)в гастроэнтерологии.Клинич. фармакологияи терапия, 2000, 9,№1, с.36-39.

8. ВавиловаТ.И., ВоробьёвГ.И. Морфологическиеизменения прихроническихзапорах увзрослых//Материалынаучно-практическойконференциипроктологов,Тула, 1986, с.64-66.

9. ВиноградовА.В. Запор.//Дифференциальныйдиагноз внутреннихболезней. - М.,Медицина, 1987,с.240-252.

10. ВоробьёвГ.И., ЖученкоА.П., НасыринаТ.А. Хирургическиеаспекты хроническихзапоров увзрослых//Материалынаучно-практическойконференциипроктологов, Тула, 1986, с.8-10.

11. ВоробьёвГ.И., ВавиловаТ.И., МушниковаВ.Н., ТупиковаА.П., НасыринаТ.А. Диагностикаи лечениетолстокишечныхстазов у взрослых.//Мат. пленумаПравл. ВНОГ.– Рига, 1986, с.360-361.

12. ВоробьёвГ.И., ВавиловаТ.И., МушниковаВ.Н. О причинаххроническихзапоров у взрослых.Клин.медицина,1986, Т.64, №10, с.131-141.

13. ГальперинЮ.М., РогацкийГ.Г. Взаимоотношениямоторной иэвакуаторнойфункции кишечника.- М.: Наука, 1971., с.128.

14. ГенриМ.М., Свош М. ред.Колопроктология и тазовое дно.Патофизиологияи лечение; пер.с англ. – М.: Медицина,1988, 460с.

15. ГланцС. Медико-биологическаястатистика.Пер.с англ. –М., Практика,1998. – 459 с.

16. ГоловачёвВ.Л. Толстокишечныестазы. – Алма-Ата,1985, с.139.

17. ГригорьевП.Г., ЯковенкоЭ.П. Запор: отсимптома кдиагнозу иадекватномулечению. Тер.архив,1996,№2, с.27-30.

18. ГригорьеваГ.А. Запор исовременныеслабительныесредства.Клин.медицина,1997,№1, 52-6.

19. ГублерЕ.В. Вычислительныеметоды анализаи распознаванияпатологическихпроцессов.М.,1978, с.296.

20. ГукасянА.Г. Запоры иих лечение. -М., Медгиз, 1959, 174с.

21. ГукасянА.Г. Болезникишечника.М., «Медицина»,1964, 475с.

22. ДубининА.В., Киркин Б.В.Современныепринципыдиагностикии консервативноголечения хроническихзапоров// Материалынаучно-практическойконференциипроктологов, Тула, 1986,с.5-8.

23. ЕлисееваМ.В. Функциональноесостояниедистальныхотделов толстойкишки послеразличных еерезекций поповоду рака:Дисс. к. м. н., - М.– 1992.

24. ЕрюшоваТ.Ю. Дифференцированныйподход к терапиихроническихфункциональныхзапоров у детей.Авторефератдисс…к.м.н., М.,1997, с.22.

25. ЗалевскийВ.И., Петий С.И.,ВасилевскаяИ.В. Влияниеволокон пищина двигательнуюфункцию кишечникапри различныхзаболеваниях.//Мат. пленумаПравл. ВНОГ.– Рига, 1986, с.211-212

26. ЗароднюкИ.В., ТихоновА.А., СиняеваЛ.М. Новая методикарентгенологическогоисследованияпрямой и ободочнойкишки. // Вестн.рентгенологиии радиологии.– 1998, №3, с.41-45.

27. ИвашкинВ.Т. Синдромраздраженнойкишки. Практическоеруководстводля врачей.М., РГА, 1999; с.28.

28. ИконниковН.С., АрдатскаяМ.Д., ДубининА.В. и др. Способразделениясмеси жирныхкислот, фракцийС₂–С₇методом газо-жидкостнойхромотографии.Патент РФ №9910669/12. Приоритетот 04.04.1999 г.

29. КиркинБ.В., ВоробьёвГ.И., РумянцевВ.Г. К вопросуо классификациихроническихзапоров// Материалынаучно-практическойконференциипроктологов,Тула, 1986, с.2-5.

30. КабановА.В. Функциональныезапоры: механизмыразвития ироль пищевыхволокон в лечении.Дисс… к.м.н, 1989,с.124.

31. КабановаИ.Н. Клиническоезначениерадионуклидныхисследованийв диагностикехроническихзапоров. Дисс.…доктора мед.наук,М., 1997, с.234.

32. КиргизовИ.В., СухоруковА.М., ГорбуновН.С., ЗахарченкоА.А. Особенностистроениясоединительнотканногоостова гладкоймускулатурытолстой кишкипри толстокишечныхстазах. В сб.Проблемыколопроктологии,Вып.17, М., МНПИ,2000, с.500-4.

33. КокуеваО.В., Кумар С.:Хроническиезапоры.// Материалы4-ой РГЭН, Росc.Жур. гастроэнтерологии,гепатологиии колопроктологии,№5, 1998, 121-2.

34. КольченкоИ.И., МихайловаТ.Л., РумянцевВ.Г., ТихоновА.А. Рентгеноконтрастныемаркёры в оценкемоторной функциитолстой кишкипри хроническомзапоре. В сб.Проблемыколопроктологии,Вып.17, М., МНПИ,2000, с.504-509.

35. КоржуковаП.И., КабановА.В. Слабительныеи отруби в лечениихроническихзапоров// Материалынаучно-практическойконференциипроктологов, Тула, 1986, с.10-11.

36. КостенкоН.В. Дисс. … к.м.н.Кишечный лаваж,как методподготовкитолстой кишкик обследованиюи операциям.М., 1998, с.105

37. ЛевитанМ.Х., БолотинС.М. Колиты.- Л.,Медицина, 1982,с.94.

38. ЛевитанМ.Х., ДементьеваО.П., НадеждинаТ.М. Вопросыдиагностикии лечения запоров.Мет.рек. – М.,1976, с.26.

39. Леннард-ДжонсДж. Запор:патофизиология,клиническаякартина и течение.В кн.: Колопроктология и тазовое дно.Патофизиологияи лечение /Подред. М.М.Генри,М.Своша; пер.с англ. – М.: Медицина,1988, 399-430.

40. ЛехатиноваТ.Ч., КондраковаТ.А., ДубининА.В., ЗатеваловА.М., ВоропаеваЕ.А., ГрубоваЕ.А., Бабин В.Н.Определениеспектров летучихжирных кислотв фекалиях ислюне какэкспресс-методбиохимическойоценки функциональнойактивностимикробиоценозовтолстого кишечникаи ротоглотки.В сб.: Проблемыинфекционныхболезней(иммунология,биохимия,биотехнология,иммунобиологическиепрепараты иих применение)Часть 2, М., 2000, с.66-71.

41. ЛогиновА.С., ПарфеновА.И. Болезникишечника:Руководстводля врачей. –М.: Медицина,2000. – 632 с.: ил.

42. ЛориеИ.Ф. Болезникишечника.-М., 1957

43. ЛориеИ.Ф.: Запоры. Вкн.: Многотомноерук-во по внутреннимболезням.-М.,1965,т.4, с.425-438

44. ЛоуренсД.Р., Бенитт П.Н.Клиническаяфармакология:в 2 т. Т. 2: Пер. с англ.- М.: «Медицина»,1991, 704 с.: ил.

45. Мак-МюррейУ. Обмен веществу человека./Пер. с англ., М.:Мир, 1980, 280с.

46. МакНеллиП.Р. Секретыгастроэнтерологии/ Пер. с англ. –М. – Спб.: ЗАО«ИздательствоБИНОМ», «НевскийДиалект», 1998. –1023 с., ил.

47. МаржаткаЗ. Практическаягастроэнтерология.- Прага, 1967.

48. Международнаястатистическаяклассификацияболезней ипроблем, связанныхсо здоровьем– 10й пересмотр.ВОЗ, Женева,1998, Т 1-3.

49. МилитаревЮ.М., СимкинаЕ.С. Заболеваемостьнаселенияхроническимиколостазами.//В кн: Предупреждениеи лечение запоров.Материалынаучно-практическойконференции.Тула: 1986, с.1-2.

50. МинаеваО.Д., АраблинскийВ.М., и др. Радионуклидноеисследованиеэвакуаторнойфункции толстойкишки.// Мет.рекомендации.- М, 1984

51. МинушкинО.Н., ЕлизаветинаГ.А. Слабительныесредства втерапии запоров.Терапевт. архив,1999, 71, №4, с.60-3.

52. МинушкинО.Н., АрдатскаяМ.Д., Бабин В.Н.,ДомарадскийИ.В., ДубининА.В. Дисбактериозкишечника.Российскиймедицинскийжурнал. – 1999. - №3.– С.40-4.

53. МихайловаТ.Л. Оценкаэффективностилечения функциональногозапора. Материалымеждународ.симпозиумапо моторикетолстой кишки.– М.; ГНЦК; 1997, с.19-24.

54. НаврузовС.Н., ВоробьёвГ.И., МушниковаВ.Н. и др. Диагностика,классификацияи лечениехроническоготолстокишечногостаза. Мет.рек.,М., 1987, с.34.

55. НаврузовС.Н., КорневаТ.К., ВоробьёвГ.И. и др. Дисбактериозу больных столстокишечнымстазом. Клин.мед.,1988, Т.66, №2, с.106-9.

56. НаврузовС.Н. Хроническийтолстокишечныйстаз. Дис…д.м.н.,М., 1990, с.194.

57. НазаровВ.А. Особенностимоторики толстойкишки прихроническомколостазе.Дис…к.м.н., М.,1997, с.134.

58. НасыринаТ.А. Клиникаи дифференциальнаядиагностика«идиопатическогомегаколон»у взрослых.Дисс… к.м.н., М.,1988, 186 с.

59. НогаллерА.М., МалыгинА.Г. Клиника,диагностикаи лечениедискинезиитолстой кишкии хроническихнеязвенныхколитов. //Клин.мед.– 1983. - №4. – С.43-48.

60. ПарфёновА.И. Понос и запор.Клин.медицина,1997, №3, с.45-8.

61. ПевзнерМ.И. Хроническиезаболеванияжелудка и кишок.-М.,1940, с.5-22.

62. ПевзнерМ.И. Диагностикаи терапия болезнейкишок. Изд. 2-е,Вып.2, М., Медгиз,1945, 272с.

63. ПелещукА.П., НогаллерА.М., РевенюкЕ.Н. Функциональныезаболеванияпищеварительнойсистемы. - Киев,1985,200 с.

64. ПерсицБ.П.: Запоры//Болезникишечника.-М., Медицина,1994,с.247-66.

65. ПодмаренковаЛ.Ф. Механизмыформированиямоторной инакопительнойфункций прямойкишки в нормеи при нарушениисфинктерногоаппарата.Дисс…д.м.н., М.,2000, 299 с.

66. РивкинВ.Л., КапуллерЛ.Л. Геморрой.Запоры. – М.:Медпрактика;Мед.книга, 2000,160 с.

67. РогозинаВ.А. Рентгеноконтрастныемаркеры в оценкемоторно-эвакуаторнойфункции толстойкишки. - Сб. отеч.:Пути совершенствованияпроктологическойслужбы. -М., 1989,с.76-77.

68. РогозинаВ.А. Применениерентгеноконтрастныхмаркёров сцелью изучениямоторно-эвакуаторнойфункции толстойкишки // МатериалыIVВсесоюз.съездагастроэнтерологов.– Т.2. – М.- Л., 1990. - С.530-531.

69. РумянцевВ.Г. Хроническиезапоры: подходык диагностикеи терапии.Материалымеждународ.симпозиумапо моторикетолстой кишки.– М.; ГНЦК; 1997, с.2-7.

70. РумянцевВ.Г. ПрепаратыPlantagoв регуляциидеятельностипищеварительноготракта. Клин.медицина,1997, 75, №11, с.19-23.

71. СамсонюкВ.Г., ЗахарченкоА.А., ШтоппельА.Э. Комплексноеконсервативноелечение нарушениймоторно-эвакуаторнойфункции толстойкишки. В сб.Проблемыколопроктологии,Вып.17, М., МНПИ,2000, С.530-535.

72. СмотровВ.Н. Хроническиеколиты.- М.-Л.,1934, с.97-104.

73. СтруковА.И., ХмельницкийО.К., ПетленкоВ.П. Морфологическийэквивалентфункции.-М., 1983.-С. 384.

74. СулимаМ.В. Клинико-эпидемиологическаяхарактеристика,лечение ипрофилактикахроническогозапора. Автореф.дисс…к.м.н.Благовещенск.мед.ин-т.-Благовещенск,1993, с.20.

75. ТополянскийВ.Д., СтруковскаяМ.В. Психосоматическиерасстройства.- М.: Медицина,1986. - С.384.

76. ТупиковаА.П., ПодмаренковаЛ.Ф., ЕлисееваМ.В., РумянцевВ.Г. Функциональноеобоснованиепримененияфизическихфактороввоздействияв лечении нарушениймоторно-эвакуаторнойфункции толстойкишки. - Российскийжурнал Гастроэнтерологии,гепатологиии колопроктологии,№3, т.5,1995, с.71-76.

77. ФёдоровВ.Д., ДульцевЮ.В. Проктология.- М.: Медицина,1984, 384 с., ил.

78. ФёдоровВ.Д., ВоробьёвГ.И. Мегаколону взрослых / АМН СССР. - М.:Медицина, 1986, 224с., ил.

79. ФролькисА.В. Запор и еголечение // Клин.мед.-1979.- №3.- С.112-117.

80. ФролькисА.В. Функциональныезаболеванияжелудочно-кишечноготракта. - Л.: Медицина,1991. - 224 с.: ил.

81. ХаммадЕ.В. Хроническийзапор (тактикасовершенствованиядиагностикии лечения).Дис…к.м.н., М.,1997,с.134.

82. ХаммадЕ.В., ГригорьеваГ.А., МихайловА.Н. Роль психогенногофактора в развитиихроническихзапоров. Сб.:Новое в гастроэнтерологии,М., 1995, Т.2, с.93-4.

83. ЦиммерманЯ.С. Хроническийзапор. Диарея:диагностикаи лечение. –Пермь, ПГМА,1999, с.119.

84. ШамаринП.И. Хроническиезапоры. - Саратов,1967. - С.42.

85. ШамаринП.И.: Хроническиезапоры: происхождение,лечение. -Санаторно-курортнаятерапия, Саратов,1968.

86. ШаронН. В кн.: Перспективыбиохимическихисследовании.Под ред. Д. Тузи С. Прентис.М.: Мир, 1987, с. 180-8.

87. ШендеровБ.А. Медицинскаямикробнаяэкология ифункциональноепитание. М., 1998,Т.1-3.

88. ЭседовЭ.М. Отдалённыйпрогностическийэффект леченияпри хроническомнеязвенномколите и дискинезиитолстой кишки.Тер.архив., 1985,№6, с.96-8.

89. ЯремчукА.Я., КушнирукС.В., РадолицкийС.Е., ДубенкоЕ.М. Консервативнаятерапия хроническихколостазов.Клин.медицина,1988, №3, с.28-31.

90. Agachan F, Chen T,Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD. A constipation scoring system tosimplify evaluation and management of constipated patients. DisColon Rectum 1996; 39:681-685.

91. Aichbichler BW,Wenzl HH, Santa Ana CA, Porter JL, Schiller LR, Fordtran JS. Acomparison of stool characteristics from normal and constipatedpeople, Dig Dis Sci, 43 (11):2353-62 1998 Nov

92. Allescher HD.Laxatives and prokinetics – good or bad? In: Constipation andanorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer AcademicPublishers; 1997; p.121-129.

93. Anderson AS.Constipation during pregnancy. Incidence and methods used in itstreatment in a group of Cambridgeshire women. J Health Visitor1984;57:363.

94. Andrews PJ, BamesP, Borody TJ. Chronic constipation reversed by restoration of bowelflora. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1992;4:245-7.

95. Arhan P, DevroedeG, Jehannin B, et al. Segmental colonic transit time. Dis ColonRectum 1981;24:625-9.

96. AttarA; Lemann M; Ferguson A; Halphen M; Boutron M-C; FlouriґeB; Alix E; Salmeron M; Guillemot F; Chaussade S; Menard AM; MoreauJ; Naudin G; Barthet M. Comparison of a low dose polyethyleneglycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronicconstipation. Gut1999 Feb,44(2):226-30.

97. Baessler K,Schuessler B. Constipation and fecal incontinence in the female.In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95.Kluwer Academic Publishers; 1997; p.202-210.

98. Bak YT, Kim JH,Lee CH. Cisapride in chronic idiopathic constipation: clinicalresponse and effect on colonic transit time. Korean J Intern Med.1996 Jun. 11(2):151-6.

99. BaldonedoYC; Lugo E; UzcґateguiAA; Guelrud M; Skornicki J. Evaluation and use of polyethyleneglycol in constipated patients. GE N1991 Oct-Dec, 45(4):294-7.

100. BarbaraL, Corinaldesi R, Gizza G, Stanghellini V, eds. Chronicconstipation. Philadelphia: Saunders, 1996.

101. BarnesPR. Lennard-JonesJE.Balloon expulsion from the rectum in constipation of differenttypes.Gut1985:26:1049-1052.

102. Barrett JA. Fecalincontinence and constipation in the elderly. In: Constipation andanorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer AcademicPublishers; 1997; p.211-226.

103. BartramCI, Turnbull GK, Lennard-Jones JE. Evacuation proctography: aninvestigation of rectal expulsion in 20subjectswithout defecatory disturbance. Gastrointest Radiol 1988;13:72-80.

104. Bartolo DC.Functional obstructed defecation. Eur J Gastroenterol Hepatol1994;6:971-974.

105. BassottiG, Crowell MD, Whitehead WE. Contractile activity of the humancolon: lessons from 24hourstudies. Gut 1993:34:129-133.

106. BassottiG.Manometry: why, when and how? In: Constipation and anorectalinsufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995;p.68-77.

107. Bassotti G;Chiarioni G; Vantini I; Morelli A; Whitehead WE. Effect ofdifferent doses of erythromycin on colonic motility in patientswith slow transit constipation. Z Gastroenterol, 36(3):209-13 1998Mar.

108. Berkelmans I,Heresbach D, Leroi A, Touchais J, Martin P, Weber J, Denis P.Perineal descent at defecography in women with straining at stool:a lack of specificity or predictive value for future analincontinence? Eur J Gastroenterol Hepatol 1995:7:75-79.

109. Berman IR, ManningDH, Harris MS, Streamlining the management of defecation disorders.Dis Colon Rectum, 1990, 33(9), 778-85.

110. Binder HJ,Cummings J, Soergel K. edit. Short chain fatty acids/ FalkSymposium 73; Kluwer Academic Publishers, 1994, p.236.

111. BjelkeE. Epidemiologiestudies of cancer of the stomach, colon and rectum. Scand IGastroenterol 9(Suppl):31, 1974.

112. BleijenbergG, Kuijpers HC. Treatment of the spastic pelvic floor syndrome withbiofeedback. Dis Colon Rectum 1987,36:108-11.

113. Bouchoucha M,Devroede G, Arhan P, Strom B, Weber J, Cugnenc P-H, Denis P,Barbier J-P. What is the meaning of colorectal transit timemeasurement? Dis Colon Rectum 1992;35:773-782.

114. Bour H: FibresAlimentaires et constipation // Rev. Franc. Gastroenterol.- 1984.-No.197.-p. 114-119.

115. Bouras EP,Camilleri M, Burton DD, McKinzie S. Selective stimulation ofcolonic transit by the benzofuran 5HT4 agonist, prucalopride, inhealthy humans. Gut 1999;44:682-686.

116. Bouras EP,Camilleri M, Burton DD, Thomforde G. Prucalopride acceleratesgastrointestinal and colonic transit in patients with constipationwithout rectal evacuation disorder. Gastroenterology2001;120:652-668.

117. Browning SM:Constipation, diarrhea, and irritable bowel syndrome. Primary Care;Clinics in Office Practice, vol.26, N.2, March 1999.

118. Bruckschen E,Horosiewicz H. Chronische Obstipation. Vergleich vonmikrobiologischer Therapie und Lactulose. Mьnch MedWoschenschr. 1994;136:241-5.

119. BurleighDE.Evidencefor a functional cholinergic deficit in human colonic tissueresected for constipation. J Pharm Pharmacol, 40:55-7, 1988 Jan

120. Camilleri M, ChoiM-G. Review article: irritable bowel syndrome. Aliment PharmacolTher 1997; 11: 3-15.

121. Camilleri M.Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology2001;120:652-668.

122. Cann PA, Read NW,Holdsworth CD. What is the benefit of coarse wheat bran in patientswith irritable bowel syndrome? Gut 1984;25:165-173.

123. Celik AF, TomlinJ, Read NW. The effect of oral vancomycin on chronic idiopathicconstipation. Aliment Pharmacol Ther. 1995;9:63-8.

124. Chadwick VS etPhillips SF. // Gastroenterology, 1982, v.2.

125. Chaussade S, RocheH, Khyardi A, et al. A new method for measuring colonic transittime. Description and validation. Gastroenterol Clin Biol1986;10:385-389.

126. Chaussade S.Determination of total and segmental colonic transit time inconstipated patients. Results in 91 patients with a new simplifiedmethod. Dig Dis Sci 34:1168-1172, 1989 Aug.

127. Chiotakakou-FaliakouE; Kamm MA; Roy AJ; Storrie JB; Turner IC. Biofeedback provideslong-term benefit for patients with intractable, slow and normaltransit constipation. Gut, 42(4):517-21 1998 Apr.

128. Chong-Liang HE,Burghardt L, Wang L, Pemberton J et al. Decreased intestinal cellof Cojal volume in patients with slow-transit constipation.Gastroenterology, 2000;118:14-21.

129. Connell AM, HiltonC, Irvine G, et al. Variation in bowel habit in two populationsamples. Br Med J 1965;2:1095.

130. CorazziariE,Badiali D, Bazzocchi G, Bassotti G, Roselli P, Mastropaolo G et al.Longterm efficacy, safety, and tolerabilitity of low daily doses ofisosmotic polyethyleneglycolelectrolyte balanced solution (PMF-100) in the treatment offunctional chronic constipation. Gut 2000;46:522-526 (April)

131. Coremans G,Kerstens R, Woods M. Dose-ranging efficacy, safety and tolerabilityof prucalopride in patients with chronic constipation: Results oftwo randomized, placebo-controlled, double-blind trials. Am JGastroenterol 1999;94(9):2669 (Abstract).

132. CoulieB,SzarkaLA,CamilleriM,BurtonDD,McKinzieS,StamblerN, CedarbaumJM.Recombinant Human Neurotrophic Factors Accelerate Colonic Transitand Relieve Constipationin Humans. Gastroenterology 2000;119:41-50.

133. CouturierD.Comparativestudy of Forlax and Transipeg in the treatment of functionalconstipation in the adult. Ann Gastroenterol Hepatol (Paris), 1996May-Jun, 32:135-40.

134. Cremerius J. DiePrognose funktioneller Syndrome.- Leipzig, 1968, s.134.

135. СummingsJ., Kelly M.J., Smith C.L.: The significance of propulsive,retropulsive and segmenting contractions of the colon and rectum inthe irritable bowel syndrome // Gut.- 1983.- Vol.24.- P.368-368.

136. Cummings JH.Quantitating short chain fatty acid production in humans. In: Shortchain fatty acids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers,1994, 11-19.

137. Davies GJ, CrowderM, Reid B, Dickerson JWT. Bowel function measurements ofindividuals with different eating patterns. Gut 1986;27:164.

138. de Graaf EJ;Gilberts EC; Schouten WR. Role of segmental colonic transit timestudies to select patients with slow transit constipation forpartial left-sided or subtotal colectomy. Br J Surg, 83(5):648-511996 May

139. DelvauxM, Frexinos J. A European approach to irritable bowel syndromemanagement.Can J Gastroenterol1999 Mar;13 Suppl A:85A-88A.

140. Devroede G.Constipation. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinaldisease: pathophysiology, diagnosis and management. 4th ed.Philadelphia: WB Saunders, 1989:331.

141. Diamant NE, KammMA, Wald A, et al. American Gastroenterologic Association technicalreview on anorectal testing techniques. Gastroenterology1999;116:735-60.

142. DiPalma JA,DeRidder PH, Orlando RC, Kolts BE, Cleveland MvB. A randomized,placebo-controlled, multicenter study of the safety and efficacy ofBraintree 851 laxative. Am J Gastroenterol (abstract) 1997;92:1674.

143. DiPalmaJA, MacRae DH, Reichelderfer M, Hamilton JW, Cleveland MvB.Braintree polyethylene glycol (PEG) laxative for ambulatory andlong-term care facility constipation patients: report ofrandomized, cross-over trials. Braintree Laboratories Inc.,Braintree, MA;http://www.ojdh.org/current.dir/dipalma%5Fbraintree.html

144. Dodds WJ, Dent J,Hogan WJ. Pregnancy and the lower esophageal sphincter.Gastroenterology 1978;74:1334.

145. Drossman DA,Sandler RS, McKee DC, et al: Bowel patterns among subjects notseeking health care. Use of a questionnaire to identify apopulation with bowel dysfunction. Gastroenterology 83:529-534,1982.

146. DrossmanDA, ed. The functional gastrointestinal disorders. Boston:Little, Brown, 1994:115-173.

147. Drossman DADiagnosing and treating patients with refractory functionalgastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1995;123:688-693.

148. Drossman DA, CreedFH, Fava GA, Olden KW, Patrick DL, Toner BB, Whitehead WE.Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders.Gastroenterology International 1995;8:47-90.

149. Drossman DA,Camilleri M, Whitehead WE. American Gastroenterological Associationtechnical review on irritable bowel syndrom. Gastroenterology 1998;95: 701-8.

150. EastwoodMA, RobertsonJA,Brydon WG, Macdonald D. Measurement of water-holding properties offibre and their faecal bulking ability in man. Br J Nutr.1983:50:539-47.

151. EdwardsCA. The physiological effects of dietary fiber. In: KrichevskyD, BonfieldC,editors. Dietary fiber in health and disease. St Paul, MN: EaganPress;1995:58-71.

152. EisenGA, Locke GR, Provenzale D. Health-related quality of life: aprimer for gastroenterologists. AmJ Gastroenterol 1999;94: 2017-21.

153. Ekberg O, NylanderG, Fork F. Defecography. Radiology 1985;155:45-48.

154. Emmanuel AV, KammMA. Laser Doppler flowmetry as a measure of extrinsic colonicinnervation in functional bowel disease. Gut, 2000;46;212-7.

155. Everhart JE, GoVLW, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR. A longitudinalsurvey of self-reported bowel habits in the United States. Dig DisSciences, Vol. 34, No.8 (August 1989), p.1153-1162.

156. Everson GT,McKinley C, Lawson M, et al. Gallbladder function in the humanfemale: effect of the ovulatory cycle, pregnancy and contraceptivesteroids. Gastroenterology 1982;82:711.

157. EweK. Medikamentцse Therapie der Obstipation. In: Mьller-LissnerSA, Akkermans LMA, editors.Chronische Obstipation und Stuhlinkontinenz. Berlin: SpringerVerlag;1989:267-86.

158. FreimanisMG, Wald A, Caruana B, Bauman DH.Evacuation proctolography in normal volunteers. Invest Radiol1991:26:581-585.

159. Gekas P, SchusterMM. Stercoral perforation of the colon: case report and review ofthe literature. Gastroenterology 1981;80:1054.

160. Gilliland R;Heymen S; Altomare DF; Park UC; Vickers D; Wexner SD. Outcome andpredictors of success of biofeedback for constipation. Br J Surg,84(8):1123-6 1997 Aug.

161. Glia A, LindbergG. Quality of life in patients with different types of functionalconstipation. Scand J Gastroenterol, 32(11):1083-9 1997 Nov

162. Goebell H. Acuteund chronische Obstipation - ein Problem der Praxis //Therapiewoche.- 1977.- Bd.27/- S.2427-2434.

163. Gorbatchef C,Jouлt P, Coffin B, Flourie B, Lemann M. Effects of short-chainfatty acids on the phasic and tonic motor activity in theunprepared colon of healthy humans. Gastroenterology 1998;114:G3119.

164. Gordon PH,Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon,rectum and anus. Second edition. Quality Medical Publishing, Inc.,St.Louis, Missouri, 1999, p.1457.

165. Grotz RL;Pemberton JH; Talley NJ; Rath DM; Zinsmeister AR. Discriminantvalue of psychological distress, symptom profiles, and segmentalcolonic disfunction in outpatients with severe idiopathicconstipation. Gut, 35(6):798-802 1994 Jun.

166. Joo JS, Agachan F,Wolff B, Nogueras JJ, Wexner SD. Initial North American experiencewith botulinum toxin type A for treatment of anismus. Dis ColonRectum 39:1107-1111, 1996.

167. HaderstorferB ,PsycholginD ,WhiteheadWE ,Schuster MM. Intestinal gas production from bacterial fermentationof undigested carbohydrate in irritable bowel syndrome. Am JGastroenterol, 84(4): 375-8 1989

168. HahnBA, Kirchdoerfer U, Fullerton S, Mayer E. Evaluation of a newquality of life questionnaire for patients with irritable bowelsyndrome. AlimentPharmacol Ther 1997;11: 547-52.

169. Halverson AL,Orkin BA. Which physiologic tests are useful in patients withconstipation? Dis Colon Rectum 41:735-9,1998 June.

170. Hamilton JW;Wagner J; Burdick BB; Bass P. Clinical evaluation ofmethylcellulose as a bulk laxative. Dig Dis Sci, 33(8):993-8 1988Aug.

171. HammerHP, Santa Ana CA, Schiller LR,etal.Studies of osmotic diarrhea induced in normal subjects by ingestionof polyethylene glycol and lactulose. J Clin Invest1989,84:1056-62.

172. Handbook ofgastroenterology /editor Tadataka Yamada. Lippincott-RavenPublishers, Phyladelphia, New York, 1998, 726 p., illustr.

173. HarveyRF;MauadEC;BrownAM.Prognosis in the irritable bowel syndrome: a 5-year prospectivestudy. Lancet,1(8539):963-5 1987 Apr 25.

174. Heaton KW.Bile salts in health and disease. Edinburgh: Churchill Uvingstone:1972.

175. Heaton KW. Doesdiet matter, in constipation? In: Constipation and anorectalinsufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997;p.115-120 (251).

176. HenryMM, Parks AG, Swash M. The pelvic floor musculature in thedescending perineum syndrome. Br J Surg 1982;69:470-472.

177. Herz MJ, Kahan E, Zalevski S, Aframian R, Kuznitz D, Reichman S: Constipation: adifferent entity for patientsand doctors. // Fam Pract. 1996 Apr.13(2), P 156-9.

178. Higginson J.Etiological factors in gastrointestinal cancer in man. J Nad CancerInst 37:527-545, 1966.

179. HiltunenK, Kolehmainen H, Matikainen M.Does defecography help in diagnosis and clinical decision-making indefecation disorders? Abdom Imaging 1994:19:355-358.

180. Hinds JP, StoneyB, Wald A. Does gender or the menstrual cycle affect colonictransit? Am J Gastroenterol 1989;84:123.

181. Hinton JM,Lennard-Jones JE, Young AC. A new method for studying gut transittimes using radiopaque markers. Gut 1969;10:842.

182. Hoffman K, MosselDAA, Korus W, van de Kramer J. Untersuchungen ьber dieWirkungsweise der Lactulose. Klin Wochenschr 1964; 42:126-130.

183. HutchinsonR, Mostafa AB,Grant EA. Scintigraphic defecography: quantitative and dynamicassessment of anorectal function. Dis Colon Rectum1993:36:1132-1138.

184. IkenberryS ; LappasJC; HanaMP; RexDK.Defecography in healthy subjects: comparison of three contrastmedia. Radiology,201(1):233-8 1996 Oct

185. JohansonJF; Sonnenberg A; Koch TR.Clinicalepidemiology of chronic constipation. J Clin Gastroenterol - 1989Oct; 11(5): 525-36.

186. JonesPN, Lubowski DZ, Swash M, Henry MM. Is paradoxical contraction ofthe puborectalis muscle of functional importance?DisColon Rectum 1987;30:667-670.

187. Kamm MA.Lennard-Jones JE, editors. Constipation. Petersfield: Wrightson;1994: p.402.

188. Karlbom U, PahlmanL, Nilsson S, et al. Relationships between defecographic findings,rectal empting and colonic transit time in constipated patients.Gut, 1995, 36(6), 907-12.

189. Kasper H:Behandlung der chronischen Obstipation // Z. Gastroenterol. -1985.-Bd. 23. - S. 122-125.

190. KaufmanPN ; KrevskyB; MalmudLS; MaurerAH; SomersMB; SiegelJA; FisherRS.Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit.Gastroenterology,94(6):1351-6 1988 Jun

191. KeckJO, Staniunas RJ, CollerJA,Barren RC,OsterME, Schoetz DJ, Roberts PL, Murray JJ, VeidenheimerMC.Biofeedback training is useful in fecal incontinence butdisappointing in constipation. Dis Colon Rectum 37:1271-1276, 1994.

192. Keuzenkamp-JansenCW;FijnvandraatCJ;KneepkensCM;DouwesAC.Diagnostic dilemmas and results of treatment for chronicconstipation. ArchDis Child,75(1):36-41 1996 Jul.

193. KhongphatthanayothinA, Lane A, Thomas D, Yen L, Chang D, Bubolz B. Effects of cisaprideon QT interval in children. Journal of Pediatrics, Volume 133,Number 1, July 1998.

194. Kim Y-I. AmericanGastroenterologic Association medical position statement: impact ofdietary fiber on colon cancer occurrance. Gastroenterology2000;118:1233-1234.

195. KlauserAG, Mьhldorfer BE, Voderholzer WA, etal. Polyethyleneglycol4000for slow transit constipation. ZGastroenterol1995:33:5-8.

196. KnowlesCH, Eccersley AJ, Scott SM, Walker SM, Reeves B, Lunniss PJ. Lineardiscriminant analysis of symptoms in patients with chronicconstipation: validation of a new scoring system. DisColon Rectum 2000Oct;43(10):1419-26.

197. Knowles JB,Whitehead WE, Meyer KE. Reliability of a modified Sitzmark study ofwhole gut transit time. Gastroenterology 1998;114: G3210.

198. Koch A,Voderholzer WA, Klauser AG, et al: Symptoms in chronicconstipation. Dis Colon Rectum 40:902-906, 1997

199. Koletzko S. Theyoung. In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.185-201.

200. KreekMJ,Schaffer RA, HahnEF, Fishman J. Naloxone, a specific opioid antagonist, reverseschronic idiopathic constipation. Lancet.1983:1:261-2.

201. KrevskyB, Malamud LS,MaurerAH, Somers MB,Siegel JA,Fisher RS. The effect of oral cisapride on colonic transit. AlimentPharmacol Ther.1987:1:293-304.

202. KrevskyB, MaurerAH, Malamud LS, Fisher RS. Cisapride accelerates colonic transit irconstipated patients with colonic inertia. Am J Gastroenterol.1990:84:882-8.

203. Kuijpers HC.Application of the colorectal laboratory in diagnosis and treatmentof functional constipation. Dis Colon Rectum, 1990;33:35-39.

204. Kumar D, BartoloDC, Devroede G, et al: Symposium on constipation. Int J ColorectalDis 7:47-67, 1992.

205. Kumar D. Outletobstruction: what obstructs the outlet? In: Constipation andanorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer AcademicPublishers; 1995; p.100-105.

206. Lane WA. Chronicintestinal stasis. Br Med J, 1909; 1: 1408-11.

207. Lennard-Jones JE.Clinical classification of constipation. In: Kamm MA, Lennard-JonesJE, edit. Constipation. Petersfield:Wringhtson;1994:3-10.

208. Lennard-Jones JE.Defaecatory dysfunction: some unanswered questions. In:Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. KluwerAcademic Publishers; 1995; p.227-237.

209. LeonSH, Krishnamurthy S, Schuffler MD. Subtotal colectomy for severeidiopathic constipation: a follow-up study of 13patients.Dig Dis Sci 1987:32:1249-1254.

210. LewisSJ, Heaton KW. The colonic effects of bran-like plastic particles:is dietary fibre 'roughage' after all? Gut.1996:38(Suppl. 1):38.

211. LinssenAC ; SpinhovenP.Multimodal treatment programmes for chronic pain: a quantitativeanalysis of existing research data. JPsychosom Res,36(3):275-86 1992 Apr

212. Locke GR,Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterologic Associationmedical position statement: guidelines on constipation.Gastroenterology 2000;119:1761-1778.

213. Lubowsky DZ,Meagher AP, Smart RS. Scintigraphic assessment of colonic functionduring defecation. Int J Colorectal Dis, 1995, 10(2), 91-3.

214. Lux G, Lederer P,Tempel J. et al. Irritable Kolon. Fortschr.-Med. – 1979/ -Bd.97: 1261-1264.

215. Mahieu P, PringotJ, Bodart P. Defecography. I and II. Description of a new procedureand results in normal patients: and contributions to the diagnosisof defecation disorders. Gastrointest Radiol 1984;9;247-61.

216. Manning AP,Thompson WG, Heaton KW, Morris AW. Towards the positive diagnosisof the irritable bowel. Br Med J 1978;2:653-654.

217. Maria G, AnastasiaG, Brisinda G, et al: Treatment of puborectalis syndrome withprogressive anal dilation. Dis Colon Rectum 40:89-92, 1997.

218. MariadasonJM, Catto-Smith A, Gibson PR. Modulation of distal colonicepithelial barrier function by dietary fibre in normal rats. Gut,1999;44:394-399.

219. Mertz H, NaliboffB, Mayer EA. Physiology of Refractory Chronic Constipation. Am JGastroenterol 1999;94(3):610-615.

220. Metcalf AM,Phillips SF, Zinsmeister AR, et al. Simplified assessment ofsegmental colonic transit. Gastroenterology 1987;92:40-7.

221. Mollen RM,Salvioli B, Camilleri M, Burton D, Kost LJ, Phillips SF, PembertonJH. The Effects of Biofeedback on Rectal Sensation and DistalColonic Motility in Patients With Disorders of Rectal Evacuation:Evidence of an Inhibitory Rectocolonic Reflex in Humans? Am JGastroenterol 94(3):751-6, 1999 Mar.

222. MцllenbrinckM, Bruckschen E. Behandlung der chronischen Obstipation mitphysiologischen Escherichia-coli-Baсterien.Med Klin. 1994;89:587-93.

223. Mьller-LissnerSA. How effective are unconventional therapies? In: Constipationand anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer AcademicPublishers; 1997; p.130-134(251)

224. Mьller-LissnerSA.The Bavarian Constipation Study Group. Treatment of chronicconstipation with cisapride and placebo. Gut.1987:28:1033-8.

225. Narducci F,Bassotti G, Gaburri M, Morelli A. Twenty-four hour manometricrecording of colonic motor activity in healthy man. Gut1987;28:17-25.

226. NoorN, Small PK, Loudon MA, Hau C, Campbell FC. Effects of cisapride onsymptoms and postcibal small-bowel motor function in patients withirritable bowel syndrome.Scand J Gastroenterol1998 Jun;33(6):605-11.

227. Nusko G, SchneiderB, Muller G, Kusche J, Hahn EG. Retrospective study on laxative useand melanosis coli as risk factors for colorectal neoplasia.Pharmacol 1993; 47(Suppl.1):234-41.

228. Nusko G, SchneiderB, Schneider I, Wittekind C, Hahn E. Anthranoid laxative use is nota risk factor for colorectal neoplasia: results of a prospectivecase control study. Gut 2000;46;651-655.

229. NyamDC, Pemberton JH, Ilstrup DM, Rath DM. Long-term results of surgeryfor chronic constipation. Dis Colon Rectum 1997;40: 273-279.

230. Palmer E.D.Funktionelle gastrointestinale Krankheiten. - Bern, 1978. - S.140.

231. PapachrysostomouM,Smith AN. Effects of biofeedback on obstructive defecation:Reconditioning of the defecation reflex? Gut 35:252-256, 1994.

232. PapchrysostomovMC, Smith AN. Functional obstructive defecation: what is anismus?Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:975-981.

233. ParkHJ; Kamm MA; Abbasi AM; Talbot IC.Immunohistochemicalstudy of the colonic muscle and innervation in idiopathic chronicconstipation. Dis Colon Rectum, 38:509-13, 1995 May

234. Parks AG, Swash M,Urich H. Sphincter denervation in ano-rectal incontinence andrectal prolapse. Gut 1977;18:656-665.

235. PembertonJH, Rath DM, llstrup DM. Evaluation and surgical treatment ofsevere chronic constipation. Ann Surg 1991:214:403-413.

236. PezimME, Pemberton JH, Levin KE, Litchy WJ,PhillipsSF. Parameters of anorectal and colonic motility in health and insevere constipation. Dis Colon Rectum 1993:36:484-491.

237. Pfeifer J, AgachanF, Wexner SD: Surgery for constipation: A review. Dis Colon Rectum39:444-460, 1996.

238. Pomare EW, HeatonKW. Alteration of bile salt metabolism by dietary fibre (bran). BrMed J. 1973;4:262-5.

239. PoynardT,NaveauS,MoryB,Chaput JC. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in thetreatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther,8(5): 499-510 1994

240. PrestonDM, ButlerMG,Smith В,Lennard-JonesJE.Neuro-pathology of slow transit constipation.Gut 24:A997,1983.

241. Preston DM,Lennard-Jones JE. Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci1985;30;413-8

242. PrestonDM, Lennard-Jones JE. Severe chronic constipation of young women:‘idiopathic slow transit constipation’. Gut,1986, 27, 41-48.

243. Rantis PS Jr,Vernava AM III, Daniel GL, Longo VE. Chronic constipation –is the work-up worth the cost? Dis Colon Rectum 1997;40:280-286.

244. RaoSSC, Welcher KD, Pelsang RE. Effects of biofeedback on anorectalfunction in obstructive defecation. Dig Dis Sci 1997,42:2197-205.

245. ReadNW,Eastwood MA. Gastrointestinal physiology and function. In:Schweizer TF,Edwards CA, editors. Dietary fibre-a component of food. London:Springer-Verlag;1992:103-17.

246. Rees DW, Rhodes J.Altered bowel habit and menstruation. Lancet 1975;2:475.

247. Rendtorff RC,Kashgarian M. Stool patterns of healthy adult males. Dis ColonRectum 1967;10:222.

248. RexDK,Lappas JC. Combined anorectal manometry and defecography in 50consecutive adults with fecal incontinence. Dis Colon Rectum1992:35:1040-1045.

249. Roarty TP; WeberF; Soykan I; McCallum RW. Misoprostol in the treatment of chronicrefractory constipation: results of a long-term open label trial.Aliment Pharmacol Ther, 11:1059-66, 1997 Dec.

250. RobertsJP, WomackNR,Hallan RI, etal.Evidence from dynamic integrated protocography to redefine anismus.BrJ Surg1992,79:1213-15.

251. Sandle GI.Segmental differences in colonic function. In: Short chain fattyacids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers, 1994, 29-44.

252. Sandler RS, JordanMC, Shelton BJ: Demographic and dietary determinants ofconstipation in the US population. Am J Public Health 80:185-189,1990.

253. Sandler RS,Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking health care.Dig Dis Sci 1987;32:841-845.

254. Schang JC,Devroede G, Duguay C et al. Constipation par inertie colique etobstruction distale: etude electromyographique. Gastroenterol ClinBiol. 1985;9:480-5.

255. SchoutenWR; ten Kate FJ; de Graaf EJ; Gilberts EC; Simons JL; Klьck P.Visceralneuropathy in slow transit constipation: an immunohistochemicalinvestigation with monoclonal antibodies against neurofilament. DisColon Rectum, 36:1112-7, 1993 Dec

256. SchoutenWR, Briel JW, Auwerda JJA, van Dam JH,Gosselink MJ,Ginai AZ, Hop WCJ.Anismus:Fact or fiction? Dis Colon Rectum 40:1033-1041,1997.

257. SchuurjesJAJ.Pharmakologie des Kolons und des Analkanals. In Mьller-LissnerSA, Akkermans LMA,editors.Chronische Obstipation und Stuhlinkontinenz. Berlin: SpringeiVerlag;1989:33-52.

258. SchweigerM, Alexander-Williams J. Solitary rectal ulcer syndrome of therectum: its association with occult rectal prolapse. Lancet1977:1:1970-1971.

259. ShorvonPJ, McHugh S, Diamant NE.Somers S, StevensonGW. Defecographyin normal volunteers: results and implications. Gut1989;30:1737-1749.

260. SiproudhisL, Ropert A, Lucas J. Raoul JL, Heresbach D, BretagneJF, Gosselin M. Defecatory disorders, anorectal and pelvic floordysfunction: a polygamy? Int J Colorectal Dis 1992:7:102-107.

261. SlepoyVD, Pezzotto SM, Kraier L, Burde L, Wohlwend K, Razzari E, PolettoL. Irritable bowel syndrome: clinical and psychopathologicalcorrelations.Dig Dis Sci1999 May;44(5):1008-12.

262. SnapeWJ Jr. Role of colonic motility in guiding therapy in patientswithconstipation. Dig Dis 1997;15(suppl 1):104-111.

263. Snooks SJ, BarnesPRH, Swash M, Henry MM. Damage to the innervation of the pelvicfloor innervation. Int J Colorectal Dis 1986;l:20-25.

264. SofferEE ; MetcalfA; LaunspachJ.Misoprostol is effective treatment for patients with severe chronicconstipation. DigDis Sci,39(5):929-33 1994 May

265. Solano FX,Starling RC, Levey GS. Myxedema megacolon. Arch Intern Med1985;145:231.

266. Sonnenberg A, KochTR: Physician visits in the United States for constipation: 1958 to1986. Dig Dis Sci 34:606-611, 1989.

267. StaianoA, Cucchiara S, Antreotti MR,Minella R. Manzi G.Effect of cisapride on chronic constipation. Dig DisSei1991:36:733-6.

268. StephenAM, Cummings JH. Mechanism of action of dietary fibre in the humancolon. Nature. 1980,284:283-4.

269. StivlandT, Camilleri M, Vassallo M, Proano M, Rath D, Brown M, Thomforde G,Pemberton J, Phillips S. Scintigraphic measurements ofregional gut transit in severe idiopathic constipation.Gastroenterology1991;101:107-115.

270. SvendsenJH; MunckLK; AndersenJR.Irritable bowel syndrome - prognosis and diagnostic safety. A5-year follow-up study. ScandJ Gastroenterol,20(4):415-8 1985 May.

271. Sweeney M:Constipation. Diagnosis and treatment. Home Care Provid 1997Oct;2(5):250-5 

272. Swenson WM,Witkowski LJ, Roskelly RC. Total colectomy for dermatomyositis. AmJ Surg 1968;11:405.

273. TackJ., Vanden Berghe P. Neuropeptides and Colonic Motility: It's Allin the Little Brain. Gastroenterology2000; 119: 257-260.

274. Thompson WG, CreedF, Drossman DA, et al: Functional bowel disease and functionalabdominal pain. Gastroenterol Int 1992;5:75-91.

275. Thompson W. G.,Longstreth G. F., Drossman D. A., Heaton K. W., Irvine E. J.,Muller-Lissner S.A. Functional bowel disorders and functionalabdominal pain. Rome II: A Multinational Consensus Document onFunctional Gastrointestinal Disorders. Gut, 1999; 45 (Suppl. II):II43-60.

276. TomlinJ, Read NW. Laxative effects of indigestible plastic particles. BrMed J.1988:297:1175-6.

277. Tunaley A.Constipation - the secret national problem.// Nutrition, 1974,vol.28; P.91-95.

278. TurnbullGK, Bartram Cl,Lennard-JonesJE. Radiologiestudies of rectal evacuation in adults with idiopathicconstipation. Dis Colon Rectum 1988:31:190-197.

279. TurnbullGK,Ritvo PG. Anal sphincter biofeedback relaxation treatment for womenwith intractable constipation symptoms. Dis Colon Rectum1992:35:530-536.

280. Tzavella K; RieplRL; Klauser AG; Voderholzer WA; Schindlbeck NE; Mьller-LissnerSA. Decreased substance P levels in rectal biopsies from patientswith slow transit constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol,8:1207-11, 1996 Dec

281. Vander Sijp JRM.KammMA, Lennard-JonesJE.Age of onset and rectal emptying: predicting outcome of colectomyfor severe idiopathic constipation. Int J Colorectal Dis1992:7:35-37.

282. Van der Sijp JR;Kamm MA; Nightingale JM; Akkermans LM; Ghatei MA; Bloom SR; JansenJB; Lennard-Jones JE. Circulating gastrointestinal hormoneabnormalities in patients with severe idiopathic constipation. Am JGastroenterol, 93(8):1351-6 1998 Aug.

283. Van Gorkom BAP, DeVries EGE, Karrenbeld A, Kleibeuker JH. Review article: anthranoidlaxatives and their potential carcinogenic effects. AlimentPharmacol Ther 1999;13:443-452.

284. Verne GN; EakerEY; Davis RH; Sninsky CA. Colchicine is an effective treatment forpatients with chronic constipation: an open-label trial. Dig DisSci, 42:1959-63, 1997 Sep.

285. Voderholzer WA,Schatke W, Mьhldorfer BE, Klauser AG, Birkner B,Mьller-Lissner SA. Clinical Response to dietary fibertreatment of chronic constipation. Am J Gastroenterology; Vol. 92,No 1, 1997, 95-98.

286. Von der Ohe MR.What have radiopaque markers and scintigraphy to offer? In:Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. KluwerAcademic Publishers; 1995; p.61-66.

287. Wald A, Van ThielDH, Hoechstetter L, et al. Gastrointestinal transit: the effect ofthe menstrual cycle. Gastroenterology 1981;80:1497.

288. Wald A, Van ThielDH, Hoechstetter L, et al. Effect of pregnancy on gastrointestinaltransit. Dig Dis Sci 1982;26:1015.

289. WaldA, Caruana BJ, Freimanis MG, etal.Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry tothe evaluation of adults with constipation and defecatorydifficulty. DigDis Sci1990.35:481-7.

290. Wald A, Jafri F,Rehder J, Holeva K. Scintigraphic studies of rectal emptying inpatients with constipation and defecatory difficulty. Dig Dis Sci1993;38:353.

291. WaldA. Approach to the patient with constipation. In: Yamada Т:Textbook of Gastroenterology, 2nd ed., Lippincott-Raven Publishers,1995, 864-891.

292. Waller S,Misiewicz J. Prognosis in the irritable-bowel syndrome. Lancet,1969, vol.2: 753-756.

293. WareJE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short form Health Survey(SF-36). I. Conceptual framework and item selection. MedCare1992;30:473-83.

294. Wehrli H,Akovbiantz A. Surgical therapy of severe idiopathic constipation.Schweiz-Med-Wochenschr.-1990, 7, 120(14), 496-8.

295. WelganP ,MeshkinpourH ,Hoehler F. The effect of stress on colon motor and electricalactivity in irritable bowel syndrome. Psychosom Med, 47(2): 139-49.

296. Wexner SD, DanielN, Jagelman DG. Colectomy for constipation: physiologicinvestigations is the key to success. Dis Colon Rectum1991;34:851-856.

297. Whitehead WE. Behavioral medicine approaches to gastrointestinal disorders. JConsult Clin Psychol, 60(4): 605-12 1992

298. Whitehead WE.Biofeedback treatment of gastrointestinal disorders. BiofeedbackSelf Regul, 17(1): 59-76 1992.

299. Whitehead WE.Psychosocial aspects of functional gastrointestinal disorders.Gastrointestinal Motility in Clinical Practice. Gastroenterol Clin,Vol.25, N1 March 1996.

300. WhiteheadWE, Delvaux MD. The Working Team. Standardization of barostatprocedures for testing smooth muscle tone and sensory thresholds inthe gastrointestinal tract. Dig DisSсi 1997:42:223-241.

301. Wolin MJ. Controlof short chain volatile acid production in the colon. In: Shortchain fatty acids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers,1994, 3-11.

302. WynderEL, Shigematsu T.Environmental factors of cancer of the colon and rectum. Cancer20:1520-1561, 1967.

- 48-

ГЛАВА1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ.

( ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)

Определениефункциональногозапора

Обобщаямножествоопределений,можно заключить,что запор - этоуреженное,затруднённоеили систематическинеполное опорожнениекишечника.[1,9,21,39,46,65,80,203,275]Традиционноглавным признакомзапора считалосьснижение частотыстула. Действительно,частота опорожнениякишечникапригодна дляколичественногоопределения,и по даннымряда исследований, нижней границейнормы для жителейразвитыхиндустриальныхстран, потребляющихнизкошлаковуюдиету, былопринято 3 дефекациив неделю.[129,145] Новсё же, частотастула не можетбыть единственными достаточнымкритериемзапора, потомучто многиебольные схроническимзапором жалуютсяна необходимостьнатуживанияво время дефекации(52%), на наличиетвёрдого стула(41%) даже при сохранённомнормальномритме дефекации.[129,145]По определениюKuijpersH.C.(1990), запор - этозатруднённая,болезненнаяили иррегулярная,иногда редкаяили даже невозможнаядефекация.[203]Затрудненияпри дефекацииочень субъективныи их количественноеопределениезатруднительно,хотя исследователис этой цельюшироко внедряюттесты с изгнаниембаллонов икинедефекографиюв рентгенологическомили радиоизотопномварианте.[31,101,215,290]В отношенииплотности иконсистенциистула, установлено,что в нормевес стула подверженсильным колебаниямизо дня в день[247], и только у 6%больных с запорамиплотностьстула выше,чем у контролейпри измерениианализаторомплотности.[91]Не было такжеполучено достовернойразницы в скоростиэвакуации изпрямой кишкипри сцинтидефекографиис использованиемконтрастовразличнойвязкости.[184]

ПроведённаяKochA.и др. работапо оценкечувствительностисимптомов дляразличныхподтиповхроническогозапора подтвердилаважность чрезмерногонатуживания,как наиболеечувствительногопризнака запора(чувствительность94%). Наиболеесущественнымивспомогательнымикритериямизапора былиопределеныощущениенезавершеннойдефекации иплотный комковатыйкал.[198]

Дляопределенияхроническогохарактеразапора используетсявременнойкритерий в 12недель, «которыене обязательнодолжны бытьпоследовательнымиза предшествующие12 месяцев».[275]Под «острыми»запорамирассматриваютпреходящиенарушения,возникающиепри острыхинфекциях,острых заболеванияхвнутреннихорганов, хирургическихвмешательствахи других особыхсостояниях.[23,51,79,83]К ним такжеотносят необычныедля пациентазапоры, возникающиена фоне переменыпитания илиместа проживания,например вкомандировкеили в обстановкепсихофизическогостресса. Применительнок этим вариантамзапора иногдаупотребляюттермин «ситуационныйзапор».[42,47]

Функциональныйхарактерхроническогозапора, согласноустоявшейсяточке зрения,означает отсутствиесвязи с известнымиморфологическимиили метаболическимиизменениями,которые доступныдля выявлениясовременнымидиагностическимиметодами.[75,80,146,230,275]Термин«функциональный»является невполне удачнымиз-за своегонегативистскогосодержания,что подчёркивалосьсторонникамитеории о полномсоответствииизмененийфункции изменениямструктуры [73]и в целом признавалосьих оппонентами.[80]Тем не менее,функциональныезаболеваниякишечникастали уженеотъемлимойчастью современнойгастроэнтерологии,образовав вней целоенаправление.[41,69,80,139,247,274,275,291]

Виностраннойлитературеполучил распространениетакже термин«идиопатический»запор, которыйобычно используетсякак эквивалентфункциональногозапора.[92,123,165,172,200,242,269,281]

ВМеждународнойстатистическойклассификацииболезней, травми причин смертидесятого пересмотра(МКБ-10) нашёлотражениенозологическийподход к проблемефункциональногозапора. Так,шифру К59 соответствуетфункциональныйзапор, а параграфК58 отведён отдельнодля синдромараздражённогокишечника.[48]

Необходимопризнать, чтоклиницистыдолжны использоватькомплекс объективныхи субъективныхкритериев дляопределенияжалоб пациентов.Эволюция определенийзапора за последние20 лет привела,в конечномсчёте, к принятиюмеждународногоконсенсусапо этой проблеме.Так, в 1999 году наВсемирномсъезде гастроэнтерологовв Риме былиодобрены обновлённыекритерии диагностикифункциональногозапора.[274,275] Такназываемые,«Римские критерии– II»диагностикифункциональногозапора гласятследующее:

Покрайней мере,12 недель, которыене обязательнодолжны бытьпоследовательнымиза предшествующие12 месяцев, когдаотмечалисьдва или болеесимптомов изследующих:

1. Натуживаниеболее, чем вј дефекаций;

2. Комковатыйили плотныйстул более,чем в ј дефекаций;

3. Ощущениенеполногоопорожненияболее, чем вј дефекаций;

4. Ощущениеаноректальногопрепятствия(блока) более,чем в ј дефекаций;

5. Ручноепособие более,чем в ј дефекаций(напр., пальцеваяэвакуация,поддержкарукой промежности);

6. Менее3 дефекаций внеделю.

+ Отсутствуетразжиженныйстул и недостаточнокритериев дляСРК.

Необходимоотметить, чтоэти критериимогут применятьсятолько в техслучаях, когдане выявляютсяструктурныеили биохимическиеизменения,которые могутобъяснитьсимптоматику,т.е. имеетсяфункциональноекишечноерасстройство.[275]

Критерии,основанныена симптомахзаболевания,- это специфическиегруппировкипризнаков,которые используютсядля диагностикии классификациифункциональныхрасстройствжелудочно-кишечноготракта. Следовательно,качественныйсбор анамнезадля постановкиправильногодиагноза имеетпервостепенноезначение. Критерии,основанныена симптомах,преследуютцель разделитьпациентов нагруппы дляопределениятактики леченияв зависимостиот проявленийзаболевания.Результатыразличныхметодов лечениямогут затемоцениватьсяи сравниватьсяс таковыми вхорошо изученныхгруппахпациентов.[46,146,216,274,275]

Классификациихроническихзапоров

Существуетмного классификацийхроническихзапоров, объединившихзапоры cэтиологических,топографическихи физиологическихпозиций. Необходимоотметить, чтосовременныеклассификациизарубежныхавторов вомногом отличаютсяот наиболееизвестных ииспользуемыхвРоссии.[1,9,20,21,33,42,43,47,61,62,64,72,77,84,85,172,187,291]

Историческиважна классификацияМаржатка З.(1968), который разделилвсе запоры насимптоматические(органическойприроды иливторичные) ина самостоятельныезапоры (атоническиеи спастические).[47]Ценность даннойклассификациизаключаетсяв признаниивозможностизапора какпервичногорасстройства,что в дальнейшемнашло своёразвитие впоявлениитермина функциональныйзапор, а позднее- идиопатическийзапор. Интересно,что автор отдельновыделил случаи,когда запорывозникаютиз-за неправильногопредставленияо физиологиидефекации иливследствиеневропатии,назвав их «ложными»запорами.

Наиболееподробнуюэтиологическуюклассификациюхроническихзапоров приводитв своём руководствеизвестныйамериканскийгастроэнтерологYamadaT.(1998)(Таблица 1).[172]

Таблица1. Классификация хроническихзапоров поYamadaT.(1998)

1.Толстокишечнаяобструкция:колоректальныеновообразования;доброкачественныестриктуры(напр., придивертикулите,ишемические,при воспалительныхзаболеванияхкишечника);эндометриоз;анальныестриктурыили новообразования;инородныетела прямойкишки; анальныетрещины илигеморрой.

2.Нейропатическиеили миопатическиерасстройства:периферическаяили автономнаянейропатия;болезнь Гиршпрунга;болезнь Чагаса;нейрофиброматоз;ганглионейроматоз;гипоганглиоз;интестинальнаяпсевдообструкция;рассеянныйсклероз; пораженияспинного мозга;болезнь Паркинсона;синдром Шай-Дрэгера;пересечениесакральныхнервов илиcaudaequina;люмбосакральныеспинальныеповреждения;менингомиелоцеле;низкая спинальнаяанестезия;склеродермия;амилоидоз;полимиозит/дерматомиозит;миотоническаядистрофия.

3.Метаболическиеили эндокринныерасстройства:сахарныйдиабет; беременность;гиперкальциемия;гипотироидизм;гипокалемия;порфирия;глюкагонома;пангипопитуитаризм;феохромацитома.

4.Медикаментозные:опиаты;антихолинергическиепр-ты; трициклическиеантидепрессанты;антипсихотическиепр-ты; противопаркинсоническиепр-ты; гипотензивныепр-ты; ганглиоблокаторы;противосудорожныепр-ты; антагонистыкальциевыхканалов; пр-тыжелеза; алюминий-содержащиеантациды; пр-тыкальция; сульфатбария; тяжёлыеметаллы (напр.,мышьяк, ртуть,свинец).

5.Функциональные(идиопатические)запоры.

Вотечественноймедицине наиболееуниверсальнаяклассификацияхро ническихзапоров быларазработанаФролькисомА.В. (1979,1991).[79,80] В нейвидно сходствос более раннимиклассификациямиПевзнера М.И.(1945) и ГукасянаА.Г. (1964).[21,62] Её положительнымисторонамиявляется сочетаниеэтиологическогои патофизиологическогофактора. Авторразличаетострые и хроническиезапоры, а такжегипер- и гипокинетическиеварианты.

Заметим,что «рефлекторная»форма запораприсутствуеттолько в отечественныхклассификациях,она используетсядля тех случаев,когда наличиезапора можетбыть объясненорефлекторнымивисцеро-висцеральнымивлияниями отвнутреннихорганов, например,при язвеннойболезни желудкаили 12-пёрстнойкишки, мочекаменнойболезни, желчнокаменнойболезни.[18,62,83] Сдругой стороны,несмотря напризнаниетермина функциональныйзапор, в отечественныхклассификацияхособого местаон не заслужил,рассматриваясь,как частныйслучай алиментарногозапора илизапора, связанногос изменениемобраза жизни[18,33], либо какнеопределённаячасть всехвидов хроническихзапоров.[24] Вотдельныхслучаях терминФЗ, помимообщепринятоготолкования,применяетсядля обозначениявторичныхзапоров, напримерпри эндокриннойили неврологическойпатологии.[24,84]

Предложеныклассификациизапоров пофункциональным особенностяммоторики толстойкишки. Авторыразделялизапоры на (а)спастические/гипертонические,(б) атонические/гипотоническиеи (в) ректальные.[17,47,76,80,254]

Известныклассификациизапоров потопографическомупризнаку - полокализациистаза или замедленияпродвиженияконтраста потолстой кишке.Так, ПерсицБ.П. разграничиваетзапоры на цекостаз,трансверзостаз,сигмостаз,проктостазили дисхезиюи запоры смешанноготипа. Автортакже предположилвзаимосвязьмежду локализациейстаза и этиологиейзапоров, а такжеоптимальнымлечением.[64] Всвою очередь,Наврузов С.Н.(1987), описываяхроническийтолстокишечныйстаз, указывална правостороннюю,левостороннюю,сегментарную,дистальную(проктостаз),тотальную исочетаннуюлокализациюстаза.[54,56] В клиническихусловиях этидве классификациине нашли широкогоприменения.

Внастоящеевремя исследователяминакопленысведения, которыепозволяютпредполагать,что функциональныйзапор патофизиологическинеоднороден.Симптомнаядиагностикафункциональныхзаболеванийкишечникатакже не противоречиттому, что функциональныйзапор можетиметь подвидыс разнымиклинико-патофизиологическимиособенностями.[274,275]

Наиболееуниверсальнымспособомклассифицироватьфункциональныйзапор на данноевремя признаноразделениепо особенностямтолстокишечноготранзита. Оноподразумеваетразделениена запоры, связанные(а) с замедлениемтранзита покишечнику, (б)с нарушениемэвакуациикаловых масс,т.е. нарушениядефекации, (в)смешанныеформы и (г) случаибез выявляемыхотклонений.[31,172,212,237,291]Отмечается,что многиеисследователивидят перспективностьуточнениясегментарныхособенностейтранзита призапорах дляоптимизациилечениябольных.[31,126,138,286]

Взападной литературеавторамииспользуетсятерминология,относящаясяк особым формамфункциональногозапора. Так,термин «идиопатическиймедленнотранзитныйзапор (у молодыхженщин)» былвведён PrestonD.M.и Lennard-JonesJ.E.в 1986 г.[242] Преимущественнотакой запордиагностируетсяу молодых женщин.Обычно характернодлительное,многолетнеетечение безявного этиологическогофактора. Опорожнениякишечникамогут бытьодин раз в две-тринедели безпозыва на дефекациюв промежуточныйпериод. Тошнотаи вздутие животаявляются частымисимптомами.При обследованииэтих пациентовне выявляютсяпатологическиеизменения наирригоскопиии дефекографии.При исследованиивремени толстокишечноготранзита срентгеноконтрастнымимаркёрами озамедлениитранзитасвидетельствуетзадержка идиффузноерасположениев толстой кишке80% маркёров напятый деньпосле их однократногоприёма внутрьили скоплениемаркёров вправых отделахтолстой кишки– в таких случаяхговорят об«инертнойтолстой кишке»в противовеснарушениюэвакуации изкишки.[90,181,198,291]

Отдельныеавторы предлагаливыделять «инертнуютолстую кишку»как подтипмедленнотранзитногозапора на основанииданных внутрипросветнойманометриии электромиографии.[41,106,254]Тем не менее,в настоящеевремя в иностраннойлитературебольшинствоисследователейиспользуеттермины идиопатическиймедленнотранзитныйзапор и инертнаятолстая кишка,как синонимы.[140,147,164,172,196,291]

Предполагаютсядва подтипаидиопатическогомедленнотранзитногозапора.[262] Первыйвариант предположительносвязан с уменьшеннымчислом высоко-амплитудныхпропульсивныхсокращений.[76,105,225]Эти перистальтическиесокращениярассматриваютсякак механизммасс-движенийсодержимого,а их отсутствиеприводит кдлительнойзадержке каловыхмасс в правыхотделах ободочнойкишки.[13,291] Второйвариант – сусиленнойдискоординированноймоторной активностьюв дистальнойчасти толстойкишки, что образуетфункциональныйбарьер илисопротивлениедля нормальноготранзита.[262]

В научнойпериодикерегулярнопоявляютсяновые сообщенияоб отклоненияхна микроскопическомуровне в анатомическомстроении толстойкишки приидиопатическоммедленнотранзитномзапоре, обнаруженныхв операционномматериале.[32,119,128,233,255,280]

Терминидиопатическиймедленнотранзитныйзапор западнойнаучной литературыво многомсоответствуеттой же формепатологии, дляописания которойв нашей странеиспользуетсятермин хроническийтолстокишечныйстаз.[11,16,31,54,56] Впервыетермин хроническийтолстокишечныйстаз использоваланглийскийхирург WilliamA.Laneв 1909 году дляописания синдроматяжёлого запорау женщин, которыев большинствесвоём былимоложе 35 лет.[206]Более чем черезполвека PrestonDMи Lennard-JonesJEдополнилисвоими наблюдениямиописание LaneWAи использовалисвой термин- идиопатическиймедленнотранзитныйзапор.[242] В Россииимеется точказрения, чтохроническийтолстокишечныйстаз являетсяпоздней стадиейразвитияфункциональногозапора в отсутствиеадекватнойтерапии, а неидиопатическимпервичныммоторнымрасстройством.[31,56]

В1978 году MartelliH.использовалтермин «обструкциявыхода» дляобозначенияформы функциональногозапора, прикотором вовремя исследованиявремени кишечноготранзитарентгеноконтрастныемаркёры нормальноили несколькозамедленнопродвигаютсяпо проксимальнымотделам толстойкишки, но скапливаютсяв прямой кишке.[291]Эта особенностьне специфичнадля ФЗ и можетбыть обнаруженау детей с болезньюГиршпрунга,у стариков скаловым завалом,у пациентовс мегаректум.[203]В случае ФЗпричина такогоявления связанас неудачейадекватнойэвакуациисодержимогоиз прямой кишки,что иногдаобъясняетсянеадекватнойфункциейлонно-прямокишечноймышцы. Этафункциональнаяособенностьполучила множествоназваний:пуборектальныйсиндром (WassermanIF,1964), дисфункциятазового дна(KuijpersJH,1985), анизм (PrestonDM,1985), синдром спастичноготазового дна(KuijpersHC,1985), парадоксальноелонно-прямокишечноесокращение(WexnerSD,1992), нерасслабляющийсяпуборектальныйсиндром (JuanJ,1992), диссинергиятазового дна(WhiteheadWE,1992),ректосфинктернаядиссинергия.(WaldA,1995).[203,205,241,291, 298] Это разнообразиеназваний длягетерогенногосиндрома внеслопутаницу иусложнилопониманиеявления, но, сдругой стороны,свидетельствуетоб исследовательскомпоиске. «Римскимикритериями-II»утверждёнтермин диссинергиятазового дна(ДТД).[275] ВстречаемостьДТД в популяциине известна,т.к. диагнозставится наоснованиифизиологическихтестов. Однакоу пациентов,обращающихсядля обследованияпо поводухроническогозапора, ДТДвстречаетсяу детей и взрослыхв 25-50% случаев.[289]Это может бытьпереоценкойреальной ситуации,в связи с высокимуровнемложно-положительныхрезультатов,обнаруженныхв некоторыхисследованиях.[256]

Патофизиологическиемеханизмы,приводящиек нарушениюэвакуации приФЗ, пока до концане ясны. Простейшейвозможнойклассификацией,разделяющейнарушенияэвакуации,является следующая:(1) случаи мышечногогипертонуса(невозможностьрасслабленияили «анизм»),недостаточноерасслабление[241] или парадоксальноесокращениемышц тазовогодна и наружногоанальногосфинктера припопытке симулированнойдефекации(этот феноменвстречаетсязначительнореже, чем предполагалосьранее)[104,186,232]; и (2)мышечная гипотония,иногда с мегаректумоми избыточнымопущениемпромежности.[103,176]

Этисиндромымультифакторные,и некоторыедо сих порнепонятны.[232]Рольизбыточногонатуживания,ведущего к илиассоциированногос избыточнымопущениемпромежности,родовых поврежденийпромежностныхнервов, запоров,внутреннеговыпаденияпрямой кишки,синдрома солитарнойязвы прямойкишки и недержаниякала недостаточнопрояснена.[103,104,176,186,232,234,258,263]

Недостаткомвсех иностранныхклассификацийзапоров являетсяотсутствиеразграниченияпо степенивыраженностисимптоматики.Различия вклиническойкартине хроническихзапоров могутиметь широчайшийдиапазон отжалоб толькона урежениестула до полногоотсутствиястула и симптомовэндогеннойинтоксикации,что должноподразумеватьв каждом случаеособую лечебнуютактику.[10,11,29]

Изобзора классификацийхроническихзапоров следует,что универсальнойклассификациивсё ещё нет.Наибольшеераспространениеполучили теклассификации,которые сформированыпо этиологическомуили патофизиологическомупринципу, какнаиболее удобныедля использованияв клинике. ВключениеФЗ в классификациюхроническихзапоров оправданокак с этиологических,так и патофизиологическихпозиций.Диалектикаразвития концепциифункциональныхрасстройствподразумеваетвозможностькак уточнениясамих диагностическихкритериев, таки формулировкуновых критериевдля выделившихсясостояний врамках существовавшихранее. Неоднократныепопытки различатьподтипы ФЗ наоснованиианализа симптоматикине дали убедительныхрезультатов[90,165,188,197,219], поэтомуожидается, чтопрояснитьситуацию должныпомочь методыфункциональногообследованияпациентов.Вероятно, вскореобобщениеновых знанийв области нарушенийфизиологиипозволит выделитьв ФЗ особыеклиническиеформы, к чемууже существуютвесомые предпосылки.

Диагностикапатофизиологическихнарушений прифункциональномзапоре

Врачебнаястратегия вработе с хроническимзапором предусматривает,в первую очередь,исключениеорганическихи системныхзаболеваний,ведущих к нарушениюкишечной функции.

Первичнаяоценка больногос хроническимзапором предусматриваетобщий физическийосмотр, затемпроктологическийосмотр. Врачнацелен наобнаружениепризнакованемии, измененийлимфоузлов,новообразованиябрюшной полости,заболеванийзаднего прохода,а также признаковдругих заболеваний,способныхвызвать запоры.При необходимостиможет привлекатьсялабораторнаядиагностика,например анализсодержаниягемоглобинакрови и СОЭ,уровень тиреоидныхгормонов ипр.[139,140,149,212,291]

Осуществлениеколоноскопииу подобныхбольных частопредставляеттехническиесложности ввиду скоплениякишечногосодержимогоили долихоколон,в то время какирригоскопиянередко предоставляетдополнительнуюсущественнуюинформацию.При ирригоскопииможно изучитьанатомическиеособенноститолстой кишки,особенностиеё расположения,измененияпросвета ирельефа, а такжереально оценитьтонус кишкии способностьк опорожнению.При использованиимодифицированныхметодик ирригоскопиипозволяетоценить изменениятазового днапри натуживании.[26]По этим причинамбариевая клизмаможет считатьсяболеепредпочтительной.[10,64,77,78,139]

Еслипри проведениипервичногообследованиявыявлены внекишечныеили механическиепричины хроническогозапора, тодальнейшеелечение направленопротив соответствующегозаболевания.Пациенты безвнекишечныхили органическихпричин запора,чьи жалобыотвечаютдиагностическимкритериям ФЗили СРК, могутполучатьсоответствующеелечение безпроведениядополнительныхисследований.[46,121,149,212,275]Заметим, чтов ряде руководствуказывается,что у пациентовмоложе 35-50 лет,не имеющихсимптомов«тревоги»(потеря в весе,короткий анамнезсимптомов,болевой синдром,лихорадка идр.), а такжеклиническихи лабораторныхпризнакованемии иливоспаления,рентгено-эндоскопическоеисследованиетолстой кишкина первичномэтапе не являетсястрогообязательным.[139,149,212,275]

Вмировой практикедавно применяетсятактика назначениястандартноголечения насрок 3-6 недельвсем пациентамс ФЗ, прибезуспешностикоторого принимаетсярешение о проведениидальнейшихисследованийдефекаторнойфункции.[69,139,172,187,204,212,219,224,243]Это оправданотем, что 85% пациентов,прошедшихполное клиническоеобследованиеи не продемонстрировавшихпатологическихотклонений,выздоравливаютили отмечаютулучшение нафоне терапииволокна-содержащимипрепаратами,в то время как80% больных сзамедленнымтранзитом и63% с нарушеннойдефекациейне отвечаютна пробноелечение.[285]

Вкачествеобщепринятогостандарта вначальномлечении ФЗвыступаютотносительнопростые меры.Коррекцияобраза жизнизаключаетсяв изменениидиеты и увеличениифизическойактивности.Больные получаютуказания соблюдатьбогатую волокнамидиету (>20 г/день)в сочетаниис приёмом отрубей,семян подорожника,метилцеллюлозыили другихбалластообразующихпищевых добавок,одновременнос усиленнымпитьевым режимом(1,5-2,0 л/день). Помимоэтого, с больнымобсуждаетсяего режим дняи привычки косуществлениюстула - больнойнацеливаетсяна распознаваниепозыва на стули обеспечениеусловий дляего реализации.Больным рекомендуетсяприбегать кнатуживаниютолько припозыве надефекацию.[11,17,37,38,69,78,212]

Некоторыеавторы предлагаютпереходитьк углублённомуисследованиюколоректальнойфункции послепопыток наладитьрегулярноеопорожнениекишечника припомощи слабительныхпрепаратов,очистительныхклизм и медикаментозноголечения, осуществляемогов срок до 6 месяцев.Акцент следуетсделать, по ихмнению, на получениирегулярногоопорожнениякишечника сцелью «приучения»кишки к очищению.Клизмам уделяетсяважное местов подобномлечении. Изслабительныхпрепаратовнаиболее оправданы,в связи с эффективностьюи безопасностью,препаратыосмотическогодействия, такиекак растворлактулозы ипрепаратыполиэтиленгликоля.При таком лечениибольшинствобольных решаютсвою проблему,остальные жепациенты могут«улучшить»функцию кишечника.Цель терапиидля них заключаетсяв достиженииболее удовлетворительногосостояния и,таким образом,улучшениякачества жизни.В случае неудачипробной терапиибольные должнынаправлятьсяврачами, проводившимипервичноеобследованиеи лечение, кспециалистамгастроэнтерологами колопрокотологам,занимающимсядиагностикойи лечениемзапоров.[117,243] Кподобным больнымза рубежомприменяетсятермин «упорные»(intractible,obstinate),«тяжёлыеидиопатические»(severeidiopathic),«рефрактерные»(refractory)функциональныезапоры, вотечественнойлитературе- рефрактерныезапоры.[69,165,208,219,235,242]

Какуже выше былоотмечено, попыткипроследитьвзаимосвязимежду симптоматикойпациентов сФЗ и результатамиих функциональныхтестов не привелик выявлениюдостоверныхзависимостей,на основаниикоторых можнобыло бы распределитьбольных по ихсимптомам вгруппы с различнойпатофизиологиейзапора. [90,165,169,197,198,219]Тем не менее,на основе факторногоанализа симптоматикипри ФЗ былоопределено,что комбинацияжалоб на редкийстул, вздутияживота, отсутствиепозывов надефекацию ипредпочтительностьслабительныхсредств в качествепособия длядефекацииболее свойственнадля запора сзамедлениемтранзита поободочнойкишке. В то времякак натуживание,неполное опорожнениеи плотный калхарактерныдля дисфункциитазового дна.[219]Для этой жецели были предложеныдискриминантныефункции.[196]

ФункциональноеисследованиерефрактерныхФЗ начинаетсяс внимательногоопределенияжалоб и подбораметодик исследований,которые скореевсего принесутсущественнуюдиагностическуюинформацию.Так, не представляетсяважным измерятьвремя кишечноготранзита, еслипациент имеетнесколькодефекаций задень, но толькоделает это счрезмернымнатуживаниемили прибегаетк ручномупособию.[69,198,291]

Считается,что для пациентовс нерегулярнойдефекацией,потерпевшихнеудачу припробном лечении,измерениевремени толстокишечноготранзита являетсяединственнымценным исследованием.Нормальныепоказателиисследованияисключаютнеобходимостьдальнейшихдиагностическихтестов и помогаютврачу с пациентомубедиться втом, что колоректальнаяфункция серьёзноне нарушена.Напротив,значительноезамедлениетранзитаподтверждаетсерьёзностьжалобы и предполагаетпроведениедополнительныхисследованийдля уточненияразличныхаспектовжелудочно-кишечноймоторики.[203,243,291]

Имеласьточка зрения[109,203], что замедленныйтранзит поободочнойкишке развиваетсявторично ксуществующейдистальнойобструкции(обструкциивыхода), поэтомупроводитьизмерение ВТТследует толькопри отсутствиинарушений припостановкеэвакуационныхпроб, электромиографии,дефекографииили после успешноголечения дистальнойобструкции,но персистированиизапоров. Впротивоположностьэтому, припроведениикомплексногоисследованиямоторики толстойкишки WehrliН. cсоавт. [294], WaldА. и др.[290], KarlbomU.и др.[188], КабановаИ.Н.[31] не выявилисвязи междувеличинойобщего временитранзита исостояниемэвакуаторнойфункции прямойкишки. Болеетого, LubowskyD.Z.и др.[213], исследовавопорожнениесегментовободочной кишки во времядефекации,пришли к выводу,что в дефекациипринимаетучастие всятолстая кишка,и поэтому причиныдистальнойобструкциимогут бытьсложнее, чемтолько нарушениеэвакуаторнойфункции прямойкишки. Тем неменее, пациентамс рефрактерным запором, которыежалуются назатруднённуюдефекацию,следует, в первуюочередь, провестидефекографиюи аноректальнуюманометрию.[147,219,291]

Всёдальнейшееобследованиепроводится для разделениябольных наподгруппы: а)с замедлениемтолстокишечноготранзита; б) снарушениемопорожненияпрямой кишки;в) с сочетаниемпервых двухпризнаков; г)с нормальнымвременем транзитаи без нарушенийэвакуации изпрямой кишки.[169,212,219]

Дляопределениявремени транзитапо ЖКТ и, в частности,по толстойкишке в основномиспользуютсядва вида методик:рентгенологическиес рентгеноконтрастнымимаркёрами ирадионуклидные.

Существуетнескольковариантовисследованиявремени толстокишечноготранзита срентгеноконтрастнымимаркёрами,отличающихсяв деталях, нопринцип иходинаковый.Так, пациентотказываетсяот приёмаслабительныхи медикаментов,от постановкиклизм, которыевоздействуютна кишечнуюмоторику. Нафоне диеты,обогащеннойклетчаткой(20-30 г/день), в течениенесколькихдней он получаетвместе с завтракомопределённоеколичествомаркеров, и ихпередвижениепо кишечникуотслеживаетсяобзорнымирентгенограммамибрюшной полости,один снимокв день, покане будет выведено80-100% маркёров -обычно этозанимает 6-8 дней.Пионерамиметода былиHintonJPи др.(1969).[181] Они применялитвёрдые политеновые(polythene)капсулы размером2-5 мм, содержащиесульфат бария,и маленькие(2,7-4,5 мм в диаметре)кусочки политеновойтрубки. Маркёрыдавали одинраз, их движениеотслеживалирегулярнымирентгеновскимиснимками, атакже велиподсчёт в стуле.ArhanP.и др. (1981) применилиметодику смаркёрами дляопределениясегментарноговремени транзитапо толстойкишке.[95] В качествемаркёров онииспользоваликусочки трубкиЛевина (контрастныйжелудочныйзонд), диаметром6 мм. Подсчётмаркёров производилив правых, левыхотделах ободочнойкишки и в ректосигмоидномотделе. Оригинальнаяметодикасовершенствоваласьс целью уменьшитьэкспозициюоблучения иколичествоснимков (визитовк рентгенологу).Дозы маркеровназначались2 дня [180], 3 дня[125,126,220], 5 дней [197], 6 дней[113] и снимкипроизводилисьчерез 2-х и 3-хдневные интервалы.Установлено,что методрентгеноконтрастныхмаркёров даётвоспроизводимыерезультатыпри наличиизамедленноготранзита.[141] ВРоссии имеютсятолько двепубликацииРогозиной В.А.(1989,1990), использовавшеймаркёры, изготовленныеиз пластмассыс контрастнымбариевымнаполнителем,у больных сзапором.[67,68] Однакоиспользовавшиесямаркёры небыли стандартныпо размеру иформе, ониназначалисьв разном количестве,и расчёт временитранзита непроизводился.

Сцелью оценкитерапевтическогоэффекта приразличныхнарушенияхтолстокишечноготранзита упациентов сФЗ рентгеноконтрастныемаркёры использовалтолько Chaussade S.(1989): им было установлено,что формы сзамедлениемтранзита поправым отделам,как и формы снарушениемопорожнения,плохо поддавалисьлечению отрубями.[126]

Помнению большинстваавторов, измерениевремени толстокишечноготранзита смаркёрамиявляется недорогим,доступным ипростым методом,который позволяетоценить объективностьжалоб пациентовна нарушениемоторно-эвакуаторнойфункции кишечника,документироватьстепень илокализациюзамедлениятранзита, атакже проводитьнаблюденияза эффектамипрокинетическиактивныхпрепаратов.[141,212,220]

Помиморентгенологическойтехники с маркёрами,для оценкикишечноготранзита успешноприменяетсясцинтиграфия.[30,31,50,54,124]Компьютернаяобработкаполучаемойинформации,низкая лучеваянагрузка,физиологичностьисследования,делает сцинтиграфиюпредпочтительнымметодом, хотястоимостьтакого обследованиянесравнимовысока и самоисследованиегораздо сложнее,по сравнениюс рентгенологическимметодом. В 1991-1997гг в ГНЦК былиразработаныметодикиэнтероколосцинтиграфиии сцинтидефекографии.[31]В работе КабановойИ.Н. (1997) показано,что скоростьтранзита потолстой кишкедостоверноразличаетсяпри ФЗ, при СРКи хроническомтолстокишечномстазе. Такжеустановлено,что нарушениежелчеотделенияи анатомо-топографическиеособенностиободочнойкишки могутусугублятьнарушениятранзита прихроническихзапорах, однаковряд ли могутслужить ихединственнойпричиной.[31]Необходимоотметить, чтоотсутствиепрямой взаимосвязимежду удлинениемотделов ободочнойкишки и существованиемзапоров отмечаюти другиеисследователи.[10]

Жалобыбольных насильное, продолжительноенатуживаниепри дефекации,ощущение препятствия(«блока») навыходе, неспособностьначать дефекацию,ощущение неполногоопорожнения,необходимостьпальцевогопособия, каки обнаружение«обструкции выхода» приисследованияхтранзита, диктуетнеобходимостьиспользованияфункциональныханоректальныхметодик.[100,109,140,291]

Внастоящеевремя признано,что к функциональныманоректальнымметодикам,имеющим несомненноезначение придиагностикезапора, помимодневниковсимптомов иисследованийтранзита, такжеотносятся:анальная манометрия(для исключенияболезни Гиршпрунгаи для подтвержденияданных другихтестов ДТД) иповерхностнаяэлектромиография(для оценкифункции сфинктера).Кроме того,используетсяэвакуационнаяпроктография (дефекографияи/или сцинтидефекография)и тест с изгнаниембаллончика(симулированнаядефекация) дляподтверждениясимптомовнарушеннойэвакуации,исследованиечувствительностипрямой кишки(для различенияфункциональныхи неврологическихрасстройств,вызывающихзапоры). Обнаружениепри пальцевомисследованииperrectumтого, что пациентспособен снижатьдавление анальногосфинктера принатуживанииполезно дляисключенияДТД, но увеличениедавления анальногоканала принатуживанииво время осмотра- недостоверноесвидетельствоналичия ДТД.Особуюдиагностическуюзначимостьдля выявленияпациентов сДТД имеют измерениядавления ванальном каналеи ЭМГ-активностинаружногосфинктера придефекационномнатуживании.[141,275]

В одном исследованиибыло установлена зависимостистепени ослабленияректо-анальногорефлекса оттяжести клиническихпроявленийхроническогозапора, чтоможет отражатьповреждениевнутристеночныхнервных сплетенийу таких пациентов.[57]

Оценкадефекациичерез её симуляциюобычно заключаетсяво введениив прямую кишкусмазанногобаллона, соединённогос тонким катетероми наполненного50 мл воздухаили воды, послечего пациентапросят произвестидефекацию.Многие исследователииспользуютбаллонный тесткак скрининговый, положительныйрезультаткоторого ведётк дальнейшемуобследованию.[101,141]

Дефекография– рентгенологическаяили радинуклиднаяметодика,позволяющаяоценить прямуюкишку и тазовоедно при попыткедефекации. Этаметодика даётинформациюотносительноналичия структурныханомалий ифункциональныхпараметров,как аноректальныйугол в покоеи при натуживании,диаметр анальногоканала, вдавленностьпуборектальнойпетли и степеньопорожненияпрямой кишки.Дефекографияпринципиальноважна для выявленияструктурныхпричин обструкциидефекации идля количественнойоценки опорожненияпрямойкишки.[14,24,153,183,184,188,248]Однако нормальныепоказателиопорожненияпрямой кишкишироко варьируют[108,141,179,215,259,290], и, в своюочередь, междуисследователяминет полногосогласия поинтерпретацииданных. [141]

Теоретически,дефекографияи сцинтидефекографиядолжны помогатьв дифференцировкеподтипов запора,однако различияпо особенностямопорожнениямежду пациентамис запором издоровымилицами находятсяне всегда, илиимеется широкоеперекрытиеданных междугруппами.[236,289,290]У молодых пациентовс упорным запоромбыло показано,что результатыдефекографиимало влияютна выбор лечениязапора и прогноз,например, послеколэктомии.[281]Дефекографияв сочетаниис контрастированиембарием тонкойкишки peros(зондом) можетбыть полезнадля выявленияэнтероцеле.[153]

Некоторыеданные, получаемыепри дефекографии,особенно ректоцеле,опущение тазовогодна и внутреннеевыпадениепрямой кишки,наблюдаютсяу большогочисла бессимптомныхлиц [103,259,279,289], а наличиеэтих особенностейне коррелируетс нарушениемопорожненияпрямой кишки.[289]Опорожнениепрямой кишкитакже не коррелируетс симптомами(нерегулярнаядефекация vs.затруднённаядефекация),толстокишечнымтранзитом иданными манометриизаднегопрохода.[289,290,291]Наконец,некоторыеисследователиполагают, чтодефекографияможет датьмало дополнительнойинформациик заключениюманометрии[108,248] и не позволяетразличитьпациентов снарушеннойдефекациейот пациентовс анальнойинконтиненциейили здоровыхлиц, взятыхдля контроля.[179]

Дефекографияможет объективизироватьбольшое ректоцелеу пациенток,которые жалуютсяна незавершённуюэвакуацию,особенно утех, которыеприбегают кректальномуили вагинальномупальцевомупособию. Однако,ректоцелеменее 2 см вдиаметре являютсянормой у женщин.[259]Даже крупныеректоцеле невсегда связаныс симптоматикой,и корреляциямежду наличиемэтой особенности,симптомамии улучшениемпосле хирургическоговмешательстване всегдахорошая.[260]

Внутреннеевыпадениепрямой кишкирасцениваетсякак причинаобразованиясолитарнойязвы прямойкишки. Однакоего коррекциянезначительносвязана ссимптоматическимулучшением,а выпадениеслизистой ивнутреннеевыпадениепрямой кишкиопределяетсяи у здоровыхсубъектов.[158,259]

Некоторымиавторами отмечается,что использованиеметодов регистрациитолстокишечноймоторики позволяетразделитьпациентов нагруппы по видумоторных нарушений.[76,106,262] Считается,что это позволяетподобратьмедикаментозноеили физиотерапевтическоелечение. Например,дистоническийакинез характерендля хроническоготолстокишечногостаза, а гиперсегментарныйгипокинез игипертоническийгипокинез –больше для CРКи ФЗ, что позволяетвыбрать соответственноэлектростимуляциютолстой кишкиили приёмспазмолитическихсредств.[76,80]

Изучениеособенностейрефлекторногоответа толстойкишки на механическийи пищевойрадражители,позволилозаключить, что(а) отсутствиереакции и ослаблениемоторики намеханическоераздражениелюбой интенсивностии/или (б) ослаблениемоторики приусилении стимулаявляютсяпрогностическинеблагоприятнымипризнакамидля консервативнойтерапии.[57]

Притщательномобследованиичасть пациентовспециализированныхцентров имеютчерты как медленнотранзитногозапора, так иобструкциивыхода.[229,235,296]В самойширокой серииисследований,охватывающей1000 пациентовс упорным ФЗ,обратившихсяв территориальныйколопроктологическийцентр (клиникаМейо, Рочестер,США) для обследования,у 59% было найденонормальное(или слегказамедленное)время толстокишечноготранзита, ихбыли склонныотнести к случаямСРК. У 28% определяласьДТД (3% также смедленнымтранзитом), и13% имели толькозамедлениетранзита.[229]Схожие показателиприводятсяи другимиисследователями.[169]Несколькоранее в другомрепрезентативномисследованиибыло отмечено,что пациентыс жалобами навыраженныеболи в животеобычно имелинормальныйили слегказамедленныйтолстокишечныйтранзит, и авторыбыли склонныотнести их кСРК.[209]

Висследовательскихцелях для оценкивнешней иннервациитолстой кишкибыл примененалазернаядопплерометрия.[154]

Несмотряна широкоеприменениеразличныхфизиологическихметодик прихроническихзапорах и обилиенакопленныхсведений, попрежнемуостаётся неясна их прогностическаяценность длятерапии. Такжени одна из этихметодик непроходиластрогой оценкина специфичностьи чувствительность.[141,149,212]

Необходимойчастью обследованияпациентов сФЗ, по мнениюряда отечественныхавторов, являетсяисследованиемикрофлорытолстой кишки.Все исследователиданного вопросаописываютбольшой процентдисбиотическихотклоненийпри хроническомзапоре, отличительнойчертой которогоявляется подавлениероста бифидо-и лактофлоры.[17,22,37,38,51,54,59]Однако этиисследованияне дают полногопредставленияоб инфраструктурныхизмененияхмикробногоценоза толстойкишки, так какприменяемоес этой цельюмикробиологическоеисследованиефекалий позволяетопределитьколичественноеи качественноесодержаниелишь ограниченногочисла из 400 видовмикроорганизмов,обитающих втолстой кишке.Для определенияпреобладающейв толстой кишкеанаэробноймикрофлорыпутём посевакала требуетсядорогостоящееоборудование,поэтому подобныеисследованияпрактическине производились.Кроме того,микробиологическийпосев обладаетнизкой воспроизводимостьюрезультатови уступает поэтому параметрудругому методувыявлениядисбиоза –газо-жидкостнойхроматографии.[2,3,28,40,87]ГЖХ используетсядля определениябиохимическихметаболитованаэробнойсахаролитическоймикрофлоры,преобладающейв толстой кишкеи ответственнойза микробноепищеварениев ней. К такимметаболитамотносятсякороткоцепочечныежирные кислоты(КЦЖК), частоназываемые«летучими».По результатамопределенияКЦЖК фекалийимеется возможностьустановитькак сам фактдисбиоза, таки оценитьинфраструктурныеизменениямикрофлоры.Предполагается,что подобныйанализ, можетвыявить характерныенозологическиеособенностидисбиоза.[2,3,4,5,6,40,136]

Интересно,что по оценкеамериканскихспециалистов,инструментальноеобследованиепациента с ФЗ(только колоноскопияи ирригоскопия,исследованиевремени кишечноготранзита,дефекография,анальная манометрияи ЭМГ, биопсияпрямой кишки– без стоимостилабораторныханализов,исследованийверхних отделовжелудочно-кишечноготракта и оплатврачебныхконсультаций)обходится всреднем в $ 2752,что весьмавесомо дажедля передовойсистемы здравоохраненияСША. Из этогоследует, чторазработкарациональныхалгоритмовобследованияпри ФЗ такжеэкономическицелесообразнаи актуальна.[212,243]

Лечебныеподходы кфункциональномузапору

Дальнейшеелечение больныхобычно предлагаетсяпроводитьразными способами,в зависимостиот выявленныхотклонений.Те пациенты,кто не отмечаетэффекта отлечения пищевымиволокнами,составляют«проблемную»группу гастроэнтерологическойпрактики. Длительноеиспользованиетаких универсальныхсредств, какочистительныеклизмы и стимулирующиеслабительные,как правило,ведёт к привыканиюи дальнейшейнеэффективностиэтих мер в прежнихдозах и количествах.Казалось бы,широкий выборметодов терапиизапоров вомногих случаяхоказывает лишьсимптоматическоеи нестойкоедействие.(Таблица2) Страданияпациентов ФЗв крайних случаяхзаставляютих искать помощиу хирурга.[10,14,16,56,235,237]В настоящеевремя остаютсянеразрешённымивопросы прогнозатерапии устой-

Таблица2. Методыконсервативноголечения функциональногозапора [по1,11,14,56,71,76,82,85,89,149]

1.	Поведенческаятерапия: режимдня, выработкарефлекса надефекацию идр., гимнастика,усилениефизическойактивности
2.	Диетотерапия,в т.ч. отрубямии другимипрепаратамипищевых волокон(МКЦ, Plantagoи др.)
3.	Употреблениеслабительныхсредств (внутрьи/или ректально)
4.	Применениеочистительныхили лечебныхклизм, а такжеих комбинации;гидроколонотерапия
5.	Бактериальныепрепараты:про- и пребиотики;натуральныеи синтетическиеметаболитныепрепараты *
6.	Прокинетики
7.	Спазмолитики
8.	ЛФК,массаж живота,рефлексотерапия,электростимуляция,магнитотерапия
9.	Биофидбэк(метод биологическойобратной связи)
10.	Санаторно-курортноелечение (применениеминеральныхвод, бальнеологическоелечение, комплексныемероприятия)

чивогок пищевым волокнамзапора: какъмпрепаратами в какъх случаяхследует отдатьпредпочтение,наскольковыражен ихлечебный эффекти его стойкость.

Пищевыеволокна – понятие,объединяющеегетерогеннуюгруппу веществ,в основномрастительныхполисахаридови лигнина, которыеустойчивы кгидролизупищеварительнымиферментамичеловека. Кним относятсякаркасныекомпонентыстенок клетокрастений: впервую очередьцеллюлоза,гемицеллюлоза,пектины, лигнин,в незначительномколичествеслизеобразующиевещества исмолы.[22,25,80,114,122,151,245,291]

Увеличениемассы каловыхмасс, производимоепищевыми волокнами,в основномприписываетсяводо-связывающимсвойствамнекрахмалистыхполисахаридовв составе волокон.Однако, отмечается,что некоторыеполисахариды,например, гуароваясмола и пектин,которые быстрорасщепляютсятолстокишечнымибактериямина меньшиемолекулы безводо-связывающихсвойств, являютсяплохими слабительными,несмотря навысокий водо-связывающийпотенциал.[150]Наибольшимэффектом увеличениямассы стулаобладают источникипищевых волокон,противостоящиебактериальномуферментированию,такие как испагулаи карбоксиметилцеллюлоза,а также пшеничныеотруби, еслитолько они неразмельченыдо мелкогопорошка.[268] Приэтом отрубиимеют сравнительнонизкую водо-связывающуюспособность[150], возможноиз-за отсутствияспособностик набуханию,что позволяетпредполагать,хотя бы в отношенииотрубей, чтоимеются другие,более важные,чем удерживаниеводы, механизмыдействия.[175]

Вторыммеханизмомувеличениямассы и объёмафекалий признаётсястимуляциябактериальногороста и размножения.Хотя это доказанотолько длякапусты [268], скорееэто общее явление.Ведётся широкаядискуссия отом, как кишечнаямикрофлораможет влиятьна толстокишечнуюмоторику (очём еще будетсказано далее).Наиболее вероятно,это происходитчерез продукциюгазов приферментации,которые растягиваютслепую кишкуи стимулируютмасс-движения,и через продукциюкороткоцепочечныхжирных кислотпри ферментации,так как этикислоты влияютна моторикуи абсорбциюводы.[151,245] Лучшимиагентами,увеличивающимимассу стула,являются наименееферментируемые,т.е. полусинтетическиецеллюлозы, каккарбоксиметилцеллюлозаили микрокристаллическаяцеллюлоза(МКЦ).[114]

Третийвозможныймеханизм действияпищевых волоконна массу стулазаключаетсяв связываниии улавливаниижелчных кислот(естественныхслабительных),защиты их отвсасыванияв подвздошнойкишке и проведениив толстуюкишку.[174] В пользуэтой идеисвидетельствуютданные о том,что пшеничныеотруби увеличиваютстепень деконъюгациижелчных кислот.[175,238]

Четвёртыйвозможныймеханизм действияпищевых волоконкасаетсямеханическойстимуляциирецепторовстенки кишечника.Когда пластиковыечастички размером2 х 2 мм давалисьвнутрь добровольцам,то было обнаружено,что они так жеэффективны,как и пшеничныеотруби, в сокращениивремени транзитаи увеличениимассы стула.[276]Этот феноменбыл подтверждёнLewisSJи др. с использованиемпластиковыххлопьев, напоминающихотруби формойи размером.[210]Эти данныепозволяютпредполагатьслабительныесвойства улюбого вещества,состоящегоиз частиц,резистентныхк ферментномупищеварению.Было установлено,что эффективностьлечения отрубямиФЗ тем выше,чем крупнееразмеры частицотрубей (650 мкм> 350 > 250).[22] В этой связиприобретаетновое звучаниедавно известныйтермин «грубаяклетчатка».

Общепринятымстандартомлечения в отношенииФЗ являетсяпервоочередноеназначениедиеты с пшеничнымиотрубями вдозе 20-30 г/суткина фоне достаточногопитьевогорежима, а такжеповеденческаякоррекция:выработкарефлекса надефекацию иусиление физическойактивности.[11,17,37,38,69,78,212]Важной особенностьютерапии ФЗотрубями являетсято, что со временемэффективностьлечения неснижается, ав ряде случаевдаже наоборотповышается,что выгодноотличает отрубиот слабительныхсредств.[35] Эффективностьпримененияотрубей, поданным нашейклиники, составляетоколо 56% в случаемонотерапии,57% в комбинациис желчегоннымии спазмолитическимисредствами,65% - при одновременнойиглорефлексотерапии.[22,30]Из этого следует,что монотерапияотрубями существенноне уступаетпо эффективностикомплексномулечению, с другойстороны, лишьполовина пациентовотмечает улучшениеот отрубей.

Итак,степень и характервлияния пищевыхволокон наконсистенциюстула и моторикутолстой кишкизависят какот их состава,так и от размерачастиц. В этойсвязи, помимоотрубей различныхзлаков, в качествеисточниковпищевых волоконв клиническойпрактике применяютсяи другие препаратыиз растительногосырья. Например,в Европе популяренпрепарат мукофалькиз семян индийскогоподорожника(Plantagoovataseeds),а в США - другиепрепаратыPlantago,а также дериватыцеллюлозы:метилцеллюлоза(цитруцел) имикрокристаллическаяцеллюлоза.[70,147,212,285]В литературеимеется малоработ по сравнениюэффективностиразличныхпрепаратовпищевых волокон,хотя им принадлежитсущественнаяроль в терапииФЗ.[170] Большинствоиспытанийсвидетельствуето достоверномоблегчениизапоров нафоне достаточногопотребленияклетчатки(20-30 г/день).[122,147]

Традиционнымидля отечественнойгастроэнтерологиисредствамилечения ФЗявляются пробиотики,содержащиемикрофлорукишечника:бификол, колибактерин,бифидумбактерини др.[22,37,38,55,51,78,83,89] Однакоих эффективностьне доказанарандомизированнымииспытаниями.В Германии былисследованпрепарат мутафлор,который содержитE.coliштамм Nissle1917, серотип О6:К5:Н1,выделенныйещё в началевека (входиттакже в отечественныйколибактерин).Два контролируемыхиспытаниямутафлора,одно с плацебо[222], другое с лактулозой[118], подтвердилиего эффективностьпри хроническомзапоре. Но всёже применениепробиотиковимеет фундаментальноеограничение,обусловленноетем, что вводимыемикроорганизмыобладают низкойколонизационнойустойчивостьюи часто подвергаютсябыстрой элиминации.[2,87]Надо заметить,что предположениео первичностинарушенияэубиоза толстойкишки и вторичностизапоров покане находитподтверждения.[31,87]

Кардинальнопротивоположныйиспользованиюпробиотиковподход былприменён длялечения идиопатическогомедленнотранзитногозапора: назначениеантибиотикаванкомицинадало хорошиерезультаты.Однако числонаблюденийбыло небольшим,и только одноисследованиепроведено с контролем.[94,123]

Антраноидныеслабительные- производныесенны (Cassia),ревеня (Rheum),крушины (Rhamnus)и Andira– самые широкоприменяемыеслабительныепрепаратырастительногопроисхождения.Природноепроисхождениечасто определяетих выбор длясамолечения(вплоть до 80%пациентов вГермании).[283] Посвоему химическомустроению этивеществадоставляютсянеабсорбированнымив толстую кишку,где происходит активный метаболизмагликонов.Агликоныосуществляютсвоё действиечерез повреждениеэпителиальныхклеток, чтопрямо и косвенноведёт к нарушениюабсорбции,секреции имоторики. Длительноеиспользованиепрепаратовсенны можетприводить катрофическимизменениямв интрамуральныхнервных сплетенияхтолстой кишкии развитиюрефрактерностизапора.[8,58,78,164,240]Повреждённыеэпителиоцитымогут обнаруживаться в виде апоптозныхтелец в пигментированнойслизистойтолстой кишки,характернойдля псевдомеланоза.Псевдомеланозтолстой кишки– состояние,связанное схроническим(избыточным)использованиемантраноидныхслабительных,и с недавнеговремени ассоциированноес повышеннымриском колоректальногорака.[227] Испытанияinvitroи на животныхпоказалипотенциальнуюроль антраноидныхслабительныхкак в инициализации,так и в потенцированиитуморогенеза.Испытания налюдях такжепозволяютпредполагатьу этих слабительныхстимулирующуюопухоли активность.В этой связис некоторыхстранах (напр.,в Германии)уже ограниченоиспользованиетаких слабительныхсредств, особенноу беременныхи детей.[80,81,92,139,283] Темне менее, краткосрочноеиспользованиеэтих препаратовможет бытьпризнано безопасным[92,283,291], а недавнозаконченноепроспективноеисследованиеслучай-контрольне подтвердилориска неоплазиидля антраноидныхслабительных.[228]

Помимоантраноидныхслабительных,к группе стимулирующихслабительныхотносятсятакже производныедифенилметана– бисакодил,пикосульфатнатрия (гутталакс,регулакс-капли),а также касторовоемасло. Этоэффективныесредства,использованиекоторых бываетвынужденноймерой прирефрактерныхзапорах, однакосопряжено счастыми побочнымидействиями,как то: боли вживоте, диспептическиеявления, диарея,а при длительномприменении– водно-солевыенарушения совторичнымгиперальдестеронизмом,нарушенияусвоения витаминов,изредка псевдомеланозтолстой кишки.[44,81,92]

Смазывающиеслабительныесредства(любриканты)– вазелиновоемасло и дукозатнатрия, принимаемыеобычно перорально,часто избегаютсяпациентамииз-за неприятноговкуса. Онинежелательныдля долгосрочнойтерапии в связис нарушениемусвоенияжирорастворимыхпитательныхвеществ и витаминов,риском аспирациии развитияпневмонии улежачих больных.Использованиесуппозиториевили клизм сдукозатомнатрия и глицериномнередко эффективнопри запорахс изолированнымнарушениемопорожненияпрямой кишки.[92,157]

Из слабительныхосмотическогодействия (солевыеслабительныеи углеводороды)в настоящеевремя наиболеепредпочтительнойв настоящеевремя считаетсялактулоза(дюфалак, порталак,нормазе). Этотсинтетическийнеабсорбируемыйуглеводороддостигаетподвздошнойкишки, гденачинаетсяпроцесс егобактериальногорасщепления,продуктамикоторого являютсякороткоцепочечныежирные кислоты.Это приводитк повышениюосмотическогодавления впросвете толстойкишки, снижениюрН и стимуляцииперистальтики.Со временемпроисходитувеличениебиомассысахаролитическойкишечной микрофлоры(бифидо- и лактобактерии),также способствующееувеличениюобъёма содержимогокишечника и,соответственно,усилениюперистальтики.К побочнымэффектам лактулозыможно отнестигазообразованиеи метеоризм,индивидуально– ощущениявздутия и распиранияв животе различнойстепени, что,однако, иногдаведёт к отменелечения.[18,92,182]

Полиэтиленгликоль(ПЭГ, макроголь)с молекулярноймассой 3350 или4000 являетсясинтетическимнеабсорбируемымвеществом свыраженнымиосмотическимисвойствами,практическилишённым побочногои токсическогодействия.[36,133]Помимо использованияв составеэлектролитно-солевыхсмесей дляпредоперационнойподготовкиили очисткикишечникаперед рентгено-эндоскопическимиобследованием,ПЭГ был успешноприменён и длялечения запоров.Так, впервыев 1991 году былопроведенопроспективноедвойное-слепое,рандомизированноеплацебоконтролированноеcross-overиспытаниенизкодозированногомонопрепаратаПЭГ при хроническомзапоре – в обеихгруппах ПЭГдостовернопревосходилплацебо.[99]

Представляетсяинтереснымдвойное-слепоемультицентровоеиспытаниефорлакса итрансипега(Roche)при леченииФЗ, проведённоеCouturier.[133]Препарат трансипегпредставляетсобой ПЭГ 3350 сдобавлениемэлектролитов,когда форлакс– это монопрепаратПЭГ 4000. Через 4недели былсделан выводо достоверномпревосходствефорлакса надтрансипегомпо частотестула и общейоценке запора,данной пациентами.Эффект форлаксаразвивалсябыстрее, онположительновлиял на качествожизни, и еговкус большенравился пациентам.

DiPalmaи др. испыталипрепарат миралакс(США), состоящийиз ПЭГ 3350, в слепомплацебоконтролированномрандомизированномиспытании.Было показано,что препаратявляется безопасными эффективнымсредством при30-дневной терапиихроническогозапора с дозозависимымдействием.[142]Двумя плацебоконтролированнымииспытаниямибыла доказанаэффективностьи безопасностьдолгосрочногопримененияПЭГ 3350 и 4000 прихроническомзапоре.[130,143]

Группанемецких учёныхcross-overметодом применилаПЭГ 4000 и плацебоу больныхидиопатическиммедленнотранзитнымзапором. Препаратзначительновлиял на субъективныеи объективныекритерии кишечнойфункции: поданным визуальнойаналоговойшкалы, улучшилосьсамочувствие,сократиласьчастота самоназначенияпикосульфатанатрия, возрослачастота стула,сократилосьвремя толстокишечноготранзита. Сделанвывод о возможностииспользованияПЭГ в качестведополнительногосредства убольных запором,рефрактернымк обычнойтерапии.[195]

Важнымаспектом применениянизкодозированныхпрепаратовПЭГ зарубежомявляется ихдоступнаястоимость, чтоособенно важнодля геронтологическойпрактики ипримененияв структурахсоциальнойпомощи. Подчеркиваетсяв этой связиотсутствиепобочныхэффектов.[92,96,171]

Отдельнойгруппой лекарственныхпрепаратов,используемыхпри ФЗ, являютсяпрокинетики.Наиболее изученнымпредставителемэтой группымедикаментовявляется,безусловно,цизаприд (перистил,координакс).Цизаприд - агонист5-НТ₄(и, возможно,5-НТ₃)серотониновыхрецепторов,способствующийвыделениюацетилхолинав кишечномышечныхнервных ганглиях.[257]Исследованияу больных схроническимзапором показали,что препарат ускоряет транзитпо толстойкишке, стимулируеттолстокишечнуюмоторику иуменьшаетпорог чувствительностипрямой кишкик дефекации,а пациентыснижают дозыслабительныхсредств.[98,201,202,224,267]В некоторыхработах, однако,были полученыскромные результатылечения цизапридомидиопатическогомедленнотранзитногозапора; а использованиедоз ниже 20-30 г/сутпризнанонеоправданным.[224,226]Основныетерапевтическиеожидания связаныс созданиемвысоко селективныхпрепаратов,действующихна 5-НТ₄рецепторы.[92]Уже существуютновые препараты: прукалоприд(R093877)и МКС-733 – прошедшиедо- и клиническиеиспытания. Онипоказалистимулирующиеэффекты натолстокишечныйтранзит и облегчалисимптомызапора.[154] Покатолько прукалопридстал коммерческимпрепаратом,показаннымдля леченияхроническогозапора.[115,116,131] Изпобочных эффектовцизаприданеобходимоуказать возможноевзаимодействиес другимилекарствами(напр. азольнымидериватами),а также данныео влиянии цисапридана сердечныйритм. Препаратне рекомендуютприменять упожилых пациентовс сердечнымиаритмиями ив раннем детскомвозрасте.[193,212]

Согласнопоследнимсведениям,эритромицин(макролид, агонистмотилиновыхрецепторовкишечника) неоправдываетожиданий вотношениистимуляциитолстокишечноймоторики, приналичии, темне менее, стимулирующегоэффекта наверхние отделыжелудочно-кишечноготракта.[107]

Применениемезопростолау больных сидиопатическиммедленнотранзитнымзапором недаёт клиническихпреимуществ[249], хотя имеютсяданные и о хорошихрезультатах.[264]

Имеетсяуспешный опытпримененияоктреотида(сандостатина)при ФЗ, в частности,при замедленномтранзите. Октреотиддействует какингибиторсоматостатина,гормона ростаи других биоактивныхпептидовжелудочно-кишечноготракта. Использованиепрепаратаограничиваетпарентеральныйпуть введенияи высокаястоимость.[7]

Положительныйопыт использованияопиоидныхантагонистов(налоксон) прилечении хроническогоидиопатическогозапора в настоящеевремя не получилразвития.[190,200]Появилисьданные об успешномпримененииколхицина приупорном хроническомзапоре.[284] Использованиепоследних двухпрепаратовиллюстрируетсобой ситуацию,когда лекарственныесредстваиспользуютсяпо принципунеосновногофармакологическогодействия. Такойопыт вряд лиможет бытьиспользованшироко, в силувыраженногоосновногоэффекта препаратов,но он лишнийраз показываетограниченностьтерапевтическихвозможностейпри рефрактерномФЗ.

Исследовательскийпоиск привелк попыткамиспользоватьнейропептидыпри нарушенияхмоторикижелудочно-кишечноготракта.[273] Имеетсясообщение обопыте применениярекомбинантногочеловеческогонейротропногофактора (r-metHuBDNF),полученногоиз головногомозга, и рекомбинантногонейротропногочеловеческогофактора 3 (r-metHuNT-3)у здоровыхлюдей и пациентовс запором. Былоустановлено,что препаратыоказывалистимулирующеевлияние намоторикужелудочно-кишечноготракта в обоихслучаях. Препаратыприменялисьподкожно.[132]

Оригинальнымподходом клечению моторныхнарушенийтолстой кишкиявляется созданиепрепаратов,влияющих наметаболизминдигенноймикрофлорыкишечника илизамещающихопределённыепродуктыбактериальнойжизнедеятельности.[2,3,4,5,6,28,40]В основе еголежат данныео том, что продуцируемыемикрофлоройГАМК, серотонини гистамин,монооксидазота оказываютпрямое влияниена моторикутолстой кишки,а КЦЖК - опосредованночерез рН и другиемеханизмы.Например,предполагается,что именноснижение выработкимикрофлоройГАМК и поступленияеё в нервныеткани толстойкишки приводитк снижениюпорога болевойчувствительностипри СРК.[2,3,45]

Созданиеметодики,позволяющейопределятьсодержаниенизкомолекулярныхметаболитовиндигеннойанаэробноймикрофлорыв фекалиях припомощи ГЖХ-анализапозволилоописать биохимический«паспорт»кишечногоэубиоза, т.е.определитьнормы содержанияв кале основныхметаболитовиндигенноймикрофлоры.[2,3,28]В целом, вместообычного«заместительного»использованияпробиотиков,предлагаетсялечить заболеванияи сопутствующиеим дисбиотическиесдвиги путём«субстратнойподдержки»собственнойиндигенноймикрофлоры,участвующейв интимныхмеханизмахсаморегуляцииорганизма.[4,52]Исследователипошли по путиконструированияпрепаратовметаболитноготипа, ими ужесоздан изискусственныхКЦЖК препаратдля лечениядиареи, прошедшийиспытания наживотных.[6]Совершенствованиеметодики упростилои удешевилоГЖХ-анализ,позволилорасширитьсписок определяемыхКЦЖК (ранеетолько уксусная,пропионоваяи маслянаякислоты).[40] Вдальнейшем,по мере углубленияопыта, возможноширокое использованиеметода вэкспресс-диагностикедисбиотическихнарушений.[4,6,52,86]

Вотношениирелаксантовгладкой мускулатурынеобходимоотметить, чтов контролированныхисследованияхони применялисьлишь для леченияСРК, в частностис преобладаниемзапоров, когдапервоочереднойцелью терапиибыло купированиеболевогосиндрома.[139,147,239]Установлено,что только 5препаратовспазмолитическогоряда превосходятпо эффективностиплацебо: циметропиумбромид (антимускариновыйпрепарат);пимавериумбромид и октилониумили отилониумбромид (четвертичныеаммониевыепроизводныесо свойствамиантагонистовкальция; дицител,спазмомен);тримебутин(периферическийопиатный агонист;дебридат) имебеверин(миотропныйспазмолитик;дюспаталин).[239]

Широкоераспространениеполучилиразнообразныефизиотерпевтическиеметодики длялечения запоров.Список использованныхметодов чрезвычайноширок, но наиболеешироко применяетсянакожнаяэлектростимуляция,иглорефлексотерапия,лазеротерапияпо биологическиактивным точкам,автономнаяэлектростимуляцияЖКТ (Кремлёвскиетаблетки),гидроколонотерапия.[24,54,71,75,76,81,89]Здесь же можноуказать и рядметодов бальнеологическоголечения: промыванияминеральнымиводами, грязетерапия,субаквальныеванны.[16,43,63,85] Поданным авторов,указанныеметоды даютхорошие результаты,однако исследованияс рандомизациейне проводились.

Пациентыс аномальноудлиненнымтолстокишечнымтранзитом инормальнымипоказателямиисследованийтазового дна,которые рефрактернык попыткеагрессивноймедикаментознойтерапии, являютсякандидатамидля хирургическоговмешательства.[237]На Международномсимпозиумепо хроническомузапору былорешено, чтохирургия должнаприменятьсяв последнююочередь и толькоу пациентов,у которых доказанодостоверноезамедлениетолстокишечноготранзита, активноелечение которыхволокна-содержащимипрепаратами,физическимиупражнениямии слабительнымине принеслооблегченияжалоб, несмотряна то, что назначенноелечение предполагалосьбыть адекватным,затем нежеланиекоторых терпетьсимптомы запорабыло оцененопри помощипсихолога, ааномалиитонкокишечноготранзита имоторики укоторых былиисключены.[204]

Вотношениибольных сзамедлениемтранзита поректо-сигмоидномуотделу, т.е. такназываемой«обструкциивыхода» или«обструктивнойдефекации»,а также у больныхс ДТД, то основнымметодом леченияна сегодняшнийдень признанабиофидбэктерапия. Описаныдва типа тренировокбиофидбэк дляДТД: (1) биофидбэк-тренинг,при которомсенсорныедатчики помещаютсяв анальныйканал или прилежатк анусу, когдамониторируетсяактивностьпоперечныхмышц или давлениев анальномканале и обеспечиваетсяобратная связьпациенту [244]; и(2) симулированнаядефекация, вкоторой пациенттренируетдефекацию симитированнымстулом.[112] Оберазновидностиметода представляютсяэффективными.При использованиианальной ЭМГдля обратнойсвязи эффективностьсоставляетв среднем в84% случаев. Показателиэффективностилечения с использованиеманальной манометрииразнятся итребуют дальнейшихиспытаний.[141] Апробированнаяна пяти больныхметодика биофидбэк,базирующаясятолько нарелаксации,также показалаулучшениесимптоматики.[279]Считается,что процентуспеха леченияпо методу биофидбэкзависит отстепени желаниябольного закончитькурс терапиии от длительноститерапевтическихсессий.[160] Установлено,что этот видлечения нормализуетмоторику сигмовиднойкишки послеприёма пищиу больных снарушениямиэвакуации, наосновании чегосделано предположениео существованииректо-ободочногоингибиторногорефлекса.[221]Отмечалось,что улучшениефизиологическихпризнаков ДТДпри биофидбэкможет происходитьбез существенныхклиническихсдвигов.[232] Сдругой стороны,в ряде случаевможет наблюдатьсяоблегчениесимптомовзапора, нопоказателиДТД не претерпеваютдинамики.[191,279]Хотя биофидбэки признан терапиейвыбора приДТД, также успешнобыло примененопостепенноерастяжениеанальногопрохода [217] ивведениеботулиническоготоксина в наружныйсфинктер илоннопрямокишечнуюмышцу.[166] Имеютсяобнадёживающиеданные из госпиталяСв.Марка обэффективностибиофидбэктерапии придолгосрочномнаблюденииу 59% больныхидиопатическиммедленнотранзитнымзапором, неподдающимсятерапии обычнымисредствами.[127]Показано, чтострадающиеФЗ пациентыпрактическивсегда имеютличностныеотклоненияи эмоциональныерасстройства,проявляющиесяв разной степени.[82,297]Именно психотерапевтическимаспектом лечебноговоздействияисследователисклонны объяснятьсравнительновысокую эффективностькурсов биофидбэку больных нетолько с нарушеннойэвакуацией,но и замедленнымтолстокишечнымтранзитом.[299]

Прогнозфункциональногозапора

Длительносуществующиезапоры связываютс возникновениемвторичногопроктосигмоидита,колита, проктологическихзаболеваний(геморрой, анальныетрещины), каловыхкамней.[59,80] Кромеэтого, в некоторыхслучаях хроническийзапор можетосложнитьсяострой кишечнойнепроходимостью(заворот, перекрут,спайки, копролитыи т.п.), хроническойинтоксикацией,выраженнымболевым абдоминальнымсиндромом(из-за воспалениястенки кишки,периколита,мезаденита,образованияспаек, т.д.),язвообразованиемна слизистойтолстой кишкивплоть доперфорации.[56,152]

Втрёх испытанияхбыла предположенавзаимосвязьмежду карциномойтолстой кишкии запором.[111,178,302]В силу установленнойвзаимосвязимежду потреблениемнизко-волоконнойдиеты и возникновениемзапоров, дивертикулёзатолстой кишкии карциномытолстой кишки– лечение запоровдиетой, обогащённойклетчаткой,полезно дляпрофилактикидвух последнихзаболеваний.[164]

Специальноисследованияпо прогнозуФЗ не проводились,однако рассматривалисьпациенты сдиагнозом СРКили другимиформулировкамидиагноза, ккоторым раньшеотносили и ФЗ.Так, в наблюденииза группойбольных с«функциональнымсиндромомнижнего пищеварительноготракта» в течение9-11 лет CremeriusJ.(1968) не установилслучаев переходав органическиезаболевания[134], что в целомхарактернодля всех функциональныхзаболеваний.[80,146,275]Ряд авторовполагает, чтопрогноз функциональныхкишечных заболеванийв отношенииполного выздоровлениянеблагоприятный,хотя жизни этапатология неугрожает.[192,292] Вработе LuxC.и др. (1979) сообщается,что через 5 лету четвертибольных состояниене изменилось,у половиныотмечалосьулучшение, у6,8% наступилоухудшение, а у 18,5% жалобыотсутствовали.[214]В одном ретроспективномисследованииза 5-летний периодбыло установлено,что частотадиагностическойошибки составила4,5% (5/110), уполовины пациентовсимптоматикалибо оставаласьнеизменной,либо утяжелялась,вне зависимостиот терапии.Единственнымнеблагоприятнымпрогностическимкритерием былиоперативныевмешательствана брюшнойполости допостановкидиагноза.[270] ВпроспективномисследованииHarveyR.F.и др. у пациентовс СРК былоустановлено,что краткосрочныйпрогноз былхорошим у 85% (былирасценены, как«без жалоб»),а через 5 летэтот показательсоставил 68%.[173]Отвечали натерапию лучшемужчины, чемженщины, пациентыс запором, чемс диареей, особеннопри относительнокоротком анамнезе.

Изотечественныхпубликацийможно отметитьстатью ЭседоваЭ.М. (1985) о результатахнаблюдениявзрослых пациентовс хроническимколитом идискинезиейтолстой кишкив течение 6-15 лет,где указано,что при дискинезиитолстой кишкипродолжительностьремиссий зависелане только отэффективностиначальной иподдерживающейтерапии, но иот нервно-психическихрасстройстви личностныхособенностейбольных. Пригипомоторномварианте дискинезиичасто отмечаласьнормализациясимптоматикив весенне-летне-осеннийпериод, чтосвязано с изменениемпитания.[88] Другиеотечественныеавторы описывалиопыт наблюденияза больнымис ФЗ длительностьюдо четырёхлет; ими сделанывыводы о благоприятномпрогнозе исходногосостояния приусловии успехакурсовоголечения отрубями,желчегоннымисредствами,ферментнымипрепаратамии витаминами.[30,35,74]

Идиопатическиймедленнотранзитныйзапор являетсяпрогностическинеблагоприятнымвариантом ФЗс высокой частотойиспользованияхирургическоголечения. Результатыхирургическоголечения в некоторыхсериях наблюденийпессимистичны,а успех лечениясвязываетсяс тщательнымотбором пациентовдля операции.[138,147,164,204,208,235,237,242]

Считается,что регулярноеиспользованиестимулирующихслабительныхсредств вызываетпривыканиеи дистрофическиеизменения вкишечном нервномсплетении, чтоприводит кформированиюупорногозапора.[8,58,78,164,240,291] Новсё же именнослабительныесредства чащевсего используютсяв лечении ФЗ.В этой связиуместно привестиданные, чтозатраты наслабительныесредства в СШАежегодно доходятдо 725 миллионовдолларов.[139] Выборже слабительногопрепаратаопределяетсяпациентом, какправило, путёмопытного подбораили врачом,согласно еголичными предпочтениям.

Такимобразом, наоснованииприведённогообзора литературы,можно сделатьзаключение,что функциональныйзапор остаётсянерешённойи актуальнойпроблемойсовременноймедицины всвязи с широкойраспространённостью,патофизиологическойнеоднородностьюи невысокойэффективностьютерапии. Наданном этапенет обоснованныхрекомендацийпо выбору средствлечения функциональногозапора, сделанныхна анализеэффективноститерапии. Рациональноеиспользованиеизвестныхметодов диагностики,а также новыенаправленияв диагностикеи терапии, например,определениеметаболитовкишечной микрофлорыи конструированиепрепаратовметаболитноготипа, открываютперспективыв решении этойпроблемы.

*В порядкеэкспериментаиспользовалисьдаже антибиотики[94,123]

- 2-

ОПТИМИЗАЦИЯЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГОЗАПОРА

НАОСНОВЕ КРИТЕРИЕВПРОГНОЗА

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список используемыхсокращений…………………………………………..3

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………….…………………..4

ГЛАВА 1. Функциональный запор: вопросы диагностики и терапевтические подходы. (Обзорлитературы)

1. Определениефункциональногозапора……………………………..12

2. Классификациихроническихзапоров………………………………15

3. Диагностикапатофизиологическихнарушенийпри

функциональномзапоре……………………………………………22

4. Лечебныеподходы кфункциональномузапору……………………33

ГЛАВА 2.Общая характеристикапациентов иметоды исследования

1. Общая характеристикапациентов…………………………….…….48

2. Методыисследования………………………………………….…….57

ГЛАВА 3.Особенностианамнеза иклиники пациентов

с функциональнымзапором……………………………………73

ГЛАВА 4.Эффективностьтерапии пациентовс функциональнымзапором

1. Результатыисследованияэффективностимикрокристаллическойцеллюлозыпри функциональномзапоре…………………………81

2. Результатыисследованияэффективностифорлакса прифункциональномзапоре, устойчивомк МКЦ………………….…98

3. Результатыисследованияэффективностиперистилапри функциональномзапоре, устойчивомк МКЦ…………………….107

ГЛАВА 5.Оценка моторныхнарушенийтолстой кишкикак показательтерапевтическогопрогноза

1. Изучениевремени толстокишечноготранзита…………………….118

2. Результатыфизиологическихисследованийпри

функциональномзапоре……………………………………...…138

ГЛАВА 6.РезультатыисследованияКЦЖК фекалийпри функциональномзапоре и ихпрогностическаязначимостьдля терапии…………...148

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………162

ВЫВОДЫ…………………………………………………………………..…180

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………...182

Приложения……………………………………………………………………184

Указательлитературы………………………………………………………...191

- 3 -

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВЗК-воспалительныезаболеваниякишечника

ВТТ-время толстокишечноготранзита

ГАМК-гамма-аминомаслянаякислота

ГЖХ-газо-жидкостнаяхроматография

ДИ-доверительныеинтервалы (95%- при α=0,05)

ДТД-дисфункциятазового дна

ЖКТ-желудочно-кишечныйтракт

КЦЖК-короткоцепочечныежирные кислоты(син. летучие)

МКЦ-микрокристаллическаяцеллюлоза

ОС-(стандартная)ошибка среднего(m)

СО-стандартное(среднее квадратичное)отклонение(σ)

СРК-синдром раздраженногокишечника

ПЭГ-полиэтиленгликоль(син. макроголь)

ФЗ-функциональныйзапор

ЭКСГ-энтероколосцинтиграфия

ЭМГ-электромиография

IBSQOL-опросник качестважизни, использованныйв работе [168]

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КОЛОПРОКТОЛОГИИ

МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ

На правахрукописи

КольченкоИван Игоревич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЗАПОРА

НА ОСНОВЕ КРИТЕРИЕВ ПРОГНОЗА

14.00.05 – внутренниеболезни

Диссертация

на соисканиеучёной степени

кандидатамедицинскихнаук

Научныйруководитель:

старшийнаучный сотрудник,

кандидатмедицинскихнаук Т.Л.Михайлова

Научныйконсультант:

академик РАМН, доктормедицинскихнаук, профессорГ.И.Воробьев

Москва, 2002 г.