В начале лечения обычно назначают по 1 таблетке (500 или 850 мг) в сутки. Затем дозу на протяжении от нескольких дней до двух недель постепенно увеличивают до достижения терапевтического эффекта. Поддерживающая доза препарата обычно составляет 2 таблетки; максимальная доза - 3 таблетки в сутки. Для уменьшения побочных явлений со стороны ЖКТ суточную дозу следует разделить на два приема, принимать во время или после еды. Таблетки принимают целиком, не разжевывая и запивая водой. Вследствие повышенного риска развития молочнокислого ацидоза дозу препарата необходимо уменьшить при тяжелых метаболических нарушениях и назначении больным пожилого возраста. Метформин можно назначать в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами при внимательной оценке противопоказаний.
Метформин обычно хорошо переносится, несмотря на то, что в начале лечения у 5-20% больных возникают нарушения со стороны пищеварительного тракта в виде тошноты, рвоты, болей в животе, диареи, отсутствия аппетита, появления металлического вкуса во рту. Указанные побочные явления не требуют отмены препарата. Применение малых доз в начале лечения и постепенное их увеличение, прием препарата во время или после еды уменьшают частоту возникновения побочных эффектов. Если указанные нарушения наблюдаются более длительное время, лечение препаратом следует прекратить. Вызванный метформином молочнокислый ацидоз возникает в исключительно редких случаях, однако относится к серьезным побочным явлениям с возможным смертельным исходом. Кроме передозировки молочнокислый ацидоз может развиться вследствие нарушения функции почек и печени, употребления алкоголя, декомпенсации сердечной деятельности, тяжелых инфекционных заболеваний и катаболических состояний, а также взаимодействия с другими препаратами. В очень редких случаях наблюдаются кожные аллергические реакции. На фоне лечения этим препаратом отмечены единичные случаи нарушения всасывания витамина В 12 и фолиевой кислоты.
При постоянной терапии метформином необходимо один раз в год определять содержание витамина В 12 из-за возможного уменьшения его всасывания. У больных пожилого возраста (более 65 лет), вследствие замедленного метаболизма, необходимо внимательно оценить соотношение между пользой и риском от применения препарата.
Ксеникал (орлистат) - средство, уменьшающее всасывание жиров в тонкой кишке, ингибирующее большинство видов липаз. После попадания в ЖКТ Ксеникал связывается с желудочными, панкреатическими липазами и карбокси-эстеразой, блокирует их действие на поступающие с пищей триглицериды (жиры) и эфиры витаминов. Ингибирование всасывания жиров тормозит образование молекулярных цепей и абсорбцию длинноцепочечных жирных кислот, холестерина и жирорастворимых витаминов. Выраженное ухудшение всасывания жиров четко связано с дозой Ксеникала. При применении препарата в дозе 360 мг в сутки (по 120 мг 3 раза в день во время еды) около 30% триглицеридов выводится с каловыми массами. Прием во время еды в дозе свыше 120 мг не усиливает эффект.
Ксеникал проходит через желудок быстрее, чем жир, поэтому при приеме с пищей он может связывать только те ферменты, которые высвобождаются при появлении первых порций пищи, и перестает действовать, когда содержащая жиры пища попадает в двенадцатиперстную кишку. Всасывается менее 1% Ксеникала, попавшего в ЖКТ, поэтому он не оказывает системного действия на липазы.
Ксеникал назначают по 120 мг 3 раза в сутки, более низкие дозы неэффективны.
После терапии Ксеникалом вес долго поддерживается на достигнутом уровне.
В процессе лечения снижается уровень холестерина (независимо от снижения веса): всасывание холестерина, поступившего с пищей, уменьшается на 25%. Это дополнительное преимущество препарата при лечении метаболического синдрома.
Основные побочные эффекты Ксеникала связаны с его активностью в отношении желудочно-кишечных ферментов, но расстройства пищеварения обычно появляются достаточно рано (в первые 4 недели лечения), выражены слабо или умеренно, чаще всего ограничены одним или двумя эпизодами и исчезают самостоятельно, несмотря на продолжающийся прием препарата. Многих побочных явлений со стороны ЖКТ (вздутие живота, избыточное газообразование, частый жидкий стул) можно избежать путем дополнительного назначения гелеобразующих волокон.
Длительный прием Ксеникала может привести к изменению уровня важнейших жирорастворимых витаминов в организме. Прием Ксеникала угнетает всасывание каротина (провитамин А) и витамина Е, при этом витамин А всасывается нормально. Всем пациентам, которые проходят курс лечения препаратом, рекомендуется дополнительный прием мультивитами-нов, причем Ксеникал и витамины не следует принимать одновременно.
Ксеникал может значительно ухудшать абсорбцию других жирорастворимых лекарственных препаратов: в течение двух часов до или после их приема Ксеникал принимать не следует. Оральные контрацептивы, фуросемид, каптоприл, нифедипин, атенолол можно принимать вместе с Ксеникалом.
Акарбоза (Глюкобай) обладает похожим на Ксеникал действием в отношении углеводов.
Используется при лечении ожирения, сахарного диабета типа 2 при неэффективности диетотерапии или комбинированного лечения производными сульфонилмо-чевины с низкокалорийной диетой.
Действие препарата связано с блокированием фермента амилазы, расщепляющей полисахариды, что уменьшает образование и всасывание глюкозы в кишечнике. Препарат не влияет на синтез инсулина и не вызывает резкого снижения содержания глюкозы в крови.
Акарбоза противопоказана при диабетическом кетоацидозе, циррозе печени; острых и хронических воспалительных заболеваниях кишечника, осложненных нарушениями пищеварения и всасывания; патологии ЖКТ с повышенным газообразованием, грыжах больших размеров, выраженном нарушении функции почек, беременности, кормлении грудью. Ограничено применение при лихорадке, травмах, предстоящей операции и в послеоперационный период.
При применении возможно проявление побочного действия: со стороны органов ЖКТ - это желтуха, боль в животе, повышенное газообразование, жидкий стул.
Реже отмечаются внезапное преходящее увеличение уровня трансаминаз (ACT и АЛТ), понижение уровня гематокрита (без изменения концентрации гемоглобина), уменьшение концентрации кальция, витамина В6 в плазме крови.
Эффект действия акарбозы уменьшают активированный уголь и кишечные адсорбенты, препараты пищеварительных ферментов, содержащие панкреатин или амилазу. Тиазидные диуретики,
Ожирение, вызванное изменением гормонального статуса (климактерическое, синдром Иценко - Кушинга, гипоталамическое, на фоне длительного приема глюкокортикоидов), требует специфической терапии, которая должна назначаться только врачом-эндокринологом.
Кортикостероиды, фенотиазины, гормоны щитовидной железы, эстрогены, пероральные контрацептивы, фенитоин, никотиновая кислота, симпатомиметики, антагонисты кальция, изониазид и другие средства, вызывающие гипергликемию, значительно ослабляют специфическую активность (возможна декомпенсация сахарного диабета), производные сульфонилмочевины увеличивают клинический эффект применения препарата.
Акарбоза назначается в начале приема пищи - по 25 мг 3 раза в сутки. Увеличение дозы до 50-100 мг 3 раза в сутки производится через 4-8-недельные интервалы. При повышении дозы необходимо учитывать уровень глюкозы в крови через 1 ч после еды и индивидуальную переносимость. Обычная доза взрослым с массой тела 60 кг и менее - 50 мг, с массой тела более 60 кг - 100 мг 3 раза в сутки.
Список литературы
Журнал «Новая аптека», №6, 2006