Препараты этой группы представлены ионообменными смолами, которые связывают желчные кислоты в кишечнике и выводят их, снижая количество холестерина и жиров в крови. Они неприятны на вкус (рекомендуется запивать их соком или супом). При применении СЖК могут быть запоры, метеоризм и другие нарушения со стороны ЖКТ. Кроме этого, они могут нарушать всасывание других лекарств, поэтому последние надо принимать за 1 ч или через 4 ч после приема СЖК.
Особую осторожность следует соблюдать при одновременном применении с препаратами дигиталиса. Перед принятием решения о начале лечения необходимо исключить наличие у больного гипотиреоза, сахарного диабета, нарушения белкового обмена, обструктивных заболеваний желчных протоков (без лечения этих заболеваний невозможна коррекция гиперлипидемий).
***
Статины
Наиболее современными средствами для профилактики и лечения нарушений жирового обмена являются статины, уменьшающие производство холестерина самим организмом человека. Эффективность статинов доказана многими исследованиями. Сведения об основных из них приведены в табл. 2.
Механизм действия статинов связан с уменьшением производства холестерина самим организмом человека, увеличением числа рецепторов к холестерину на мембранах клеток и усилением захвата ими холестерина из плазмы крови. В результате назначения этой группы препаратов наблюдается обратное развитие атеросклеротической бляшки, прекращается блокада холестерином синтеза оксида азота в клетках сосудистой стенки (нитратоподобное действие), отмечается "противовоспалительный"эффект в стенке кровеносных сосудов. Кроме того, при применении статинов отмечены "нелипидные" эффекты: антиоксидантные свойства, уменьшение камнеобразующих свойств желчи, повышение минерализации кости (профилактика остеопороза), улучшение функции эндотелия сосудов.
Ловастатин и симвастатин в своей структуре имеют закрытое лактоновое кольцо, гидролизующееся после поступления в организм, поэтому считаются пролекарствами. Симвастатин и ловастатин более липофильны; аторвастатин, розувастатин и правастатин более гидрофильны; флувастатин относительно гидрофилен. Вышеописанные свойства обеспечивают различную проницаемость препаратов через клеточные мембраны клеток печени.
Период полувыведения статинов не превышает 2 ч, за исключением аторвастатина и розувастатина, период полувыведения которых превышает 14 ч, что, вероятно, объясняет их более высокую эффективность по снижению уровня холестерина. Большая гидрофильность и вследствие этого меньшее проникновение в клетки мускулатуры и меньшее влияние на синтез холестерина в миоцитах свидетельствуют о большей безопасности.
Назначение аторвастатина и розувастатина оправданно при низкой эффективности других статинов. Назначение в комбинации с фибрата-ми умеренных доз симвастатина, правастатина, флувастатина, несмотря на их относительно слабый гиполипидемический эффект, целесообразно для минимизации побочного действия. Комбинации статинов с препаратом, блокирующим синтез холестерина в клетках кишечника, позволяют снизить дозу менее эффективных препаратов.
Таблица 2
Основные препараты из группы статинов, применяемые для лечения атеросклероза
| Действующее вещество | Средняя эффективная доза, мг | Торговое наименование (компания-производитель) |
| Аторвастатин | 10 | Аторис (KRKA) |
| Липримар (Pfizer) | ||
| ТГ-тор (Unichem Laboratoris) | ||
| Торвакард (Zentiva) | ||
| Тулип (LekPharma) | ||
| Ловастатин | 40 | Веро-Ловастатин (Верофарм) |
| Кардиостатин (Макиз-Фарма) | ||
| Ловастатин (Medochemie Ltd) | ||
| Ловастерол (Polpharma) | ||
| Мевакор (Merck Sharp & Dohme) | ||
| Медостатин (Medochemie Ltd) | ||
| Холетар (KRKA) | ||
| Правастатин | 20-40 | Липостат (Bristol Myers Squibb) |
| Правастатина натриевая соль | ||
| Розувастатин | 10 | Крестор (Astrazeneca) |
| Симвастатин | 20-40 | Акталипид (Actavis) |
| Вазилип ("КРКА-РУС'ООО) | ||
| Веро-Симвастатин (Верофарм) | ||
| Зоватин (Eczacibasi Нас Sanayi) | ||
| Зокор (Merck Sharp & Dohme) | ||
| Зорстат (Pliva Hrvatska) | ||
| Левомир (Щелковский витаминный завод) | ||
| СимваГексал (HEXAL) | ||
| Симплакор (Novartis Pharma) | ||
| Флувастатин | 80 | Лескол (Novartis Pharma) |
| Лескол ХЛ (Novartis Pharma) |
Статины имеют дозозависимый эффект - снижение уровня холестерина до 65% от исходного, при этом удвоение дозы снижает уровень холестерина дополнительно на 6%. Назначают эти препараты один раз в день, вечером, т. к. ночью усиливается выработка холестерина.
При одновременном применении иммунодепрессантов, гемифиброзила, никотиновой кислоты, циклоспоринов, эритромицина увеличивается риск разрушения поперечнополосатой мускулатуры, возрастает риск возникновения кровотечений, необходим контроль протромбина крови.
Биологическая доступность статинов снижается при одновременном применении с Колестиполом (колестирамином), но при 4-часовом разрыве времени приема наблюдается усиление гиполипидемического эффекта. Циклоспорин повышает плазменный уровень метаболитов статинов.
В отличие от большинства статинов розувастатин в минимальной степени взаимодействует с ферментами цитохрома Р450, в связи с чем возможность взаимодействия с наиболее назначаемыми препаратами минимальна.
Назначение статинов одновременно с препаратами никотиновой кислоты, фибратами, ниацином, противогрибковыми средствами группы азолов, эритромицином увеличивает риск развития миопатий.
Лечение статинами детей противопоказано. Статины не назначают больным с гипертриглицеридемией, а также пациентам, перенесшим аор-токоронарное шунтирование.
Другие средства в лечении атеросклероза
Тиоктовая кислота (кислота альфалипоевая, Октолипен, Тиоктацид, Тиогамма, Эспа-липон, Берлитион) оказывает гепатопротективное, дезинтоксикационное, гипохолестеринемическое, гиполипидемическое, антиоксидантное действие, улучшает функции печени, снижает повреждающее влияние на нее эндогенных и экзогенных токсинов. Показано применение при коронарном атеросклерозе (профилактика и лечение), заболеваниях печени, полинейропатии (диабетическая, алкогольная), отравлениях солями тяжелых металлов и других интоксикациях.
Препарат светочувствителен. Ампулы из упаковки необходимо доставать только непосредственно перед использованием. Раствор для инфузии пригоден для введения в течение 6 ч, если защищен от воздействия света светонепроницаемой бумагой. По окончании курса внутривенных инъекций целесообразно принимать таблетированную форму препарата по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца.
Эйконал (Тринита) используется в комплексном лечении и профилактике ИБС, нарушений мозгового кровообращения, атеросклероза, гипертонии, диабета, псориаза, аллергии, гестоза у беременных, почечной патологии, т. к. содержит в своем составе Омега-3 - полиненасыщенные кислоты.
Пробукол (Superlipid, Bifenabid, Fenbutol, Lesterol, Lipomal, Lorelcol, Luisosterol, Lursele, Sinlestal, Липомал) тормозит биосинтез холестерина, кроме того, уменьшает всасывание холестерина, поступающего с пищей. Мало влияет на концентрацию в крови триглицеридов и ЛПОНП. Применяют при гиперхолестеринемии, заболеваниях коронарных сосудов, сопровождающихся гиперлипопротеинемией. Назначают взрослым внутрь по 0,25 г 2 раза в день (во время завтрака и ужина). Лечебный эффект развивается обычно в течение первых 2 месяцев. Препарат обычно хорошо переносится, однако возможны диспепсические явления. Образования желчных камней Пробукол не вызывает, но усиливает выделение желчных кислот с калом.
Пробукол противопоказан при беременности и кормлении грудью.
Препараты тиоктовой кислоты усиливают эффекты пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина, несовместимы с растворами Рингера и глюкозы, соединениями, реагирующими с дисульфидными и SH-группами или алкоголем, противопоказаны при беременности, кормлении грудью.
Бетаин (Гастрофект) активирует метаболическое метилирование в печени, малотоксичен, практически не вызывает побочных явлений. Применяется при лечении диспепсии, стеатозных состояний, связанных с жировым перерождением клеток печени, атеросклероза, гепатита, дискинезии желчных путей, гиперацидных состояний, гипер-триглицеридемии - как дополнение к диетотерапии.
Эзетрол (Эзетимиб) - гиполипидемическое средство, селективно ингибирует абсорбцию холестерина в кишечнике. Механизм действия отличается от механизма действия других классов гиполипидемических средств (в т. ч. статинов, секвестрантов желчных кислот, фибратов). В отличие от секвестрантов желчных кислот Эзетимиб не повышает экскрецию желчных кислот, в отличие от статинов не ингибирует синтез холестерина в печени. При поступлении в тонкую кишку замедляет всасывание холестерина, что приводит к уменьшению поступления его из кишечника в печень. После 2 недель применения снижает абсорбцию холестерина в кишечнике на 54% по сравнению с плацебо.
Применяется при первичной гиперхолестеринемии семейной и несемейной: в виде монотерапии и в качестве дополнения к диете, в составе комбинированной терапии со статинами, в качестве дополнения к диете при неэффективности монотерапии статинами.
Препарат противопоказан беременным и в период лактации. Принимается внутрь, в любое время дня независимо от приема пищи. Рекомендуемая дога -10 мг 1 раз в сутки. Коррекции дозы для пожилых пациентов, а также при почечной недостаточности не требуется.
В последнее время многочисленные клинические исследования, проведенные в различных регионах мира, показали значение в профилактике и лечении атеросклероза полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) Омега-3, источником которых служит жир морских рыб.
ПНЖК класса Омега-3 содержит и Омакор, но этот препарат противопоказан при беременности, грудном вскармливании, требует осторожности в применении совместно с фибратами, при выраженных нарушениях функции печени, тяжелых травмах, хирургических операциях (в связи с риском увеличения времени кровотечения), у пациентов пожилого возраста (старше 70 лет), у детей и подростков до 18 лет, пероральными антикоагулянтами.