Эти изменения самой железы и окружающих ее тканей приводят к "химическому", асептическому, ферментативному перитониту (в 67% случаев) .
При присоединении инфекции наступает абсцедировзание, гнойное расплавление ткани железы и перитонит становится гнойным. Тяжелые формы ОП сопровождаются явлениями полиорганной недостаточности (ПОН).
Патанатомия
По характеру и степени изменений ПЖ различают 4 формы острого панкреатита:
катаральный – острый отек ПЖ -78%
геморрагический – гемморагическое пропитывание
некротический – гнездный или тотальный некроз – 12%
гнойный – абсцедирование или полное гнойное расплавление железы – 10%.
Первые 2 формы обычно соответствуют 1-ой фазе течения процесса, две вторые – второй фазе.
Поражается чаще вся железа, реже – изолированно головка, тело или хвост,
В окружающих тканях наблюдается: а/ отек и желчное пропитывание забрюшинной клетчатки, связок, сальника;
б/ пятна стеаринового некроза на брюшине, покрывающий саму железу и других участках брюшной полости; в/ перитонит – вначале асептический, затем гнойный.
Клиническая картина
Очень многообразна в зависимости от формы поражения, локализации процесса, реактивности организма.
Боли – по локализации соответствуют расположению ПЖ – в зпигастрии (99 – 100%); иррадиируют чаще в спину (48%), больше влево (68%), при холецистопанкреатите – вправо; опоясывающие (50%), Может наблюдаться иррадиация в область сердца, симулирующая стенокардию и даже инфаркт, Обычно боли интенсивные, иногда очень интенсивные, начинаются внезапно. Интенсивность болей не всегда соответствует степени поражения ПЖ, при панкреонекрозе наблюдается тенденция к снижению интенсивности боли.
Рвота – почти постоянный симптом, появляется вслед за появлением болей и не снимает их, многократная (82%), не приносящая облегчения. Отрыжка наблюдается в 75% случаев.
Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота в результате паралитической непроходимости (очаг в зоне n. splanchnici).
Бледность или желтушность кожных покровов (желтуха механическая или токсическая).
В тяжелых случаях – цианоз (цианоз лица – симптом Мондора, пупка – симптом Кулена, боковых отделов живота – Грей-Тернера) – в результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности).
Язык – обложен, сух.
Запах ацетона изо рта.
Температура тела нормальная или субфебрильная, в тяжелых случаях субнормальная.
АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса.
Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение,
Психосоматические расстройства – делирий (дифференцировать с алкогольным делирием!!!).
Снижение диуреза, вплоть до ОПН; другие признаки ПОН.
В анамнезе – погрешности в диете – жирная пища, алкоголь, пищевые отравления, а также холециститы, язвенная болезнь, гастриты, беременность.
Осмотр живота:
вздутие, больше в эпигастрии – раздутая поперечная ободочная кишка (симптом Бонде), часто симулирует непроходимость кишечника,
цианоз области пупка – симпом Кулена, боковых отделов – симптом Грей-Тернера (7%).
Пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незначительно или отсутствует (забрюшинное расположение). Болезненность точки под мечевидным отростком (симптом Каменчик), на 6 – 7 см выше пупка – симптом Кёртэ. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу – симптом Мейо-Робсона,
Отсутствие пульсации аорты при пальпации в проекции ПЖ – симптом Воскресенского.
Перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки – положительны по всему животу.
Притупление в боковых отделах живота – при перитоните.
Исчезновение перистальтических шумов "молчащий живот"
Симптомы ПОН.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови – высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ.
Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при панкреонекрозе.
Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л.
Трансаминазы крови повышены, что очень характерно (АСАТ больше 125, АЛАТ больше 189).
Билирубин (норма до 20,5 мг/л); сахар более 5,5 ммоль/л,
Мочевина и остаточный азот крови – повышены.
Геминовые соединения сыоротки резко повышены (до 30-40 ед при N – 9 – II),
Протромбиновый индекс – повышен особенно у пожилых лиц,
Кальций крови снижается (N 2,24 – 2,99 ммоль/л), особенно при тяжелых формах,
Ионограмма – снижение К, хлоридов,
Анализ перитонеального экссудата – повышение содержания амилазы,
Рентгенологические исследования: а/ увеличение тени ПЖ (мягкими лучами) – прямой признак б/ развернутая подкова ДПК в/ реактивный выпот в синусе, г/ вздутие поперечной-ободочной кишки, ^косвенные д/ ограничение подвижности диафрагмы, /признаки е/ смазанность контуров лев.б.поясн.мышцы (симптом Пчелкиной)
Ультразвуковая диагностика – изменение размеров железы, ее отделов (в настоящее время считается ведущим дополнительным исследованием).
Компьютерная томография (при возможности).
Лапарооцентез с исследованием содержимого брюшной полости на ферменты.
Лапароскопия – пятна стеаринового некроза, желчное пропитывание, экссудат на ферменты. Дифференциальный диагноз проводится с острым гастритом, пищевым отравлением, перфорацией язвы, непроходимостью кишечника, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, внематочной беременностью.
С правильным диагнозом в стационар поступает лишь около трети больных.
Лечение
Еще недавно оставался спорным вопрос консервативное или оперативное лечение показано. От чрезмерного консерватизма переходили к излишней хирургической активности. В настоящее время общепризнано, что начинать лечение нужно с консервативных мероприятий. Они себя оправдывают у 70% больных (В.С.Розанов) – при катаральной и геморрагической формах.
Лечение включает:
Постельный режим: с гипотермией – холод на область эпигастрия, промывание желудка холодной водой;
Полный голод в течение 2 – 5 дней (снижает секрецию желудка и ПЖ). Некоторые разрешают щелочную воду. Затем специальная диета по дням.
Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд (удаление соляной кислоты, борьба с парезом).
Двухсторонние паренефральные блокады, повторно или коктейли (атропин + промедол + пипольфен + новокаин в/в) – не применяется у больных старше 60 лет!
Ингибиторы протеаз – трасилол, салол, контрикал, гордокс и др. в первые дни (5 – 7) в больших дозах. При отсутствии их возможно применение цитостатиков – 5 фторурацил, циклофосфан – внутриартериально, внутриаортально, регионарно (в чревную артерию) – дают хороший эффект в отечной стадии, хуже при геморрагической, при панкреонекрозе – лишь выводят из состояния ферментативной токсемии и панкреатогенного шока, но не предотвращают деструкцию ПЖ.
Нитроглицерин (1-2 табл.) снимает боли.
Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения и борьбы с инфекцией,
Инфузионная дезинтоксикационная и корригирующая терапия под контролем биохимических исследований.
Переливание компонентов крови.
Эпсилон-аминокапроновая кислота.
Десенсибилизирующее препараты.
Антикоагулянты под контролем протромбинового индекса.
Сердечные средства и другое симптоматическое лечение.
Форсированный диурез при почечной недостаточности и для детоксикации.
Рентгенотерапия при возможности.
Энтеральное зондовое питание (очень щадящее).
При тяжелых формах панкреатита с явлениями перитонита иногда применяется, "закрытый метод" (В.С.Савельев, Б.В.Огнев, Ванцян и др. – перитонеальный диализ с помощью лапароскопии и дренирования брюшной полости.
Канюлирование пупочной вены для введении антибиотиков и других средств.
Экстракорпоальная детоксикация – гемо- и лимфосорбция, плазмаферез.
Оперативное лечение – при безуспешности всего комплекса консервативных мероприятий, нарастании тяжести состояния, появлении перитонеальных симптомов, а также при сочетании с явлениями деструктивного холецистита показано хирургическое лечение.
Обезболивание – интубационный наркоз. Доступ чаще верхне-срединный.
Сущность операции – I/ вскрытие сальниковой сумки (чаще всего через желудочно-ободочную связку, реже – через малый сальник или брыжейку ободочной кишки),
2/ Рассечение брюшины над поджелудочной железой, удаление секвестров, или гноя, дренирование ложа железы и сальниковой сумки через контрапертуры в обоих подреберьях двухпросветными дренажами большого диаметра. В последние годы предлагается междольковое дренирование ПЖ.
Субтотальная панкреатэктомия, резекция хвоста или головки ПЖ применяется редко, т.к. дают большую (более 50%) непосредственную летальность и плохие отдаленные результаты.При наличии перитонита операция дополняется санацией и дренированием брюшной полости по общим принципам. При сопутствующем холецистите производится холецистэктомия, при желчной гипертензии декомпрессия желчных путей с помощью холециотостомии, или холедохотомии с дренированием.
Исходы. При консервативном лечении процент летальности колеблется между 10 – 12 и 2 – 3% (возможно за счет улучшения диагностики, лечения более легких форм и даже за счет гипердиагностики). При хирургическом лечении, которое проводится у больных с более тяжелыми формами панкреатита летальность составляет 20 – 50%, а при тотальном панкреонекрозе достигает 100 % . При отечной форме она равна 0, при очаговом некрозе – 11,4%, при субтотальном – 93,8%. Средняя летальность составляет 21%, при деструктивных формах – 85%,
Осложнения острого панкреатита.
I/ Перитонит сначала асептический, затем гнойный.
2/ Абсцессы (подпеченочный. поддиафрагмальный, забрюшинный, межкишечный) – нормируются на 10 – 30 день, подлежат вскрытию,
3/ Кровотечение из забрюшинных сосудов; останавливает-ся с большим трудом путем тампонирования.
В более отдаленные сроки: I/ ложные кисты ПЖ и их осложнения (нагноение, кровотечение, перерождение, разрыв). 2/ Свищи ПЖ и кист с кишечником и желудко, наружные свищи. 3/ Переход в хронический панкреатит. 4/ Диабет.