I. Вопросы, которые необходимо изучить:
Анатомические данные и физиологические свойства брюшины.
Классификация перитонитов по этиологии, причинам возникновения, характеру течения, характеру возбудителя, выпота, распространенности, отграниченности, фазе течения.
Патогенез острого вторичного неспецифического инфекционного перитонита.
Клиническая картина острого перитонита по фазам его течения.
Особенности течения перитонита у детей, стариков, ослабленных больных, в послеоперационном периоде.
Дифференциальная диагностика перитонитов.
Профилактика и хирургическое лечение перитонитов (этапы операции, виды дренирования и показания к нему, перитонеалькый лаваж, лапаростомия, планируемые лапаросанации).
Послеоперационное ведение больных с острым перитонитом.
Летальность в зависимости от сроков операции, возраста, вида перитонита.
Отграниченный перитонит, его формы в зависимости от локализации, лечение.
Пневмококковый, гонококковый перитонит.
Хронический перитонит, его этиология, формы, лечение.
Послеоперационные перитониты.
Абдоминаьный сепсис, СПОН, системы оценки тяжести состояния.
II. Литература
Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (обзор литературы).- Вестник интенсивной терапии, №4, 1996 г., № 1-2, 1997 г.
Гостищев В.К., Сажин В.П., АвдовенкоА.Л., Турков В.И. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита. Методические рекомендации.- Москва, 1989.
Кузин М.И. (ред.) Хирургические болезни.- Учебник.- Москва, 1986.
Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. Изд. второе.- Москва.- "Медицина", 1990.
Купцов А.А. Программируемая лапаросанация в комплексном лечении распространенного перитонита. Автореф. дис. канд.- Воронеж, 2000.
Лекция по курсу факультетской хирургии.
Хирургия. Руководство для врачей и студентов.(перевод с английского). Под ред. Савельева В.С.- Москва, 1998.
Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. БПВ, Москва, "Медицина", 1979.
Симонян К. С, Перитонит.- Москва, 1971.
Шуркалин Б.К., А.Г. Кригер, В.А. Горский, В.Г. Владимиров Гнойный перитонит.- Москва, 1992.
III. Особенности обследования больного с перитонитом
Опрос
1) Боли: а) их характер (острые, тупые, постоянные, схваткообразные, связанные с дыханием или усиливающиеся при глубоком вдохе), б) локализация, в) иррадиация (правая лопатка, правая половина грудной клетки, поясничная область, в половые органы, прямую кишку, бедро и т. д.). 2) Рвота (однократная, многократная), характер рвотных масс (пищей, желчью, тонкокишечным содержимым, "каловая" рвота), приносит или не приносит облегчение. 3) Тошнота (постоянная, непостоянная). 4) Расстройства стула (неотхождение газов, отсутствие стула, многократный жидкий стул с примесью слизи, крови, гноя), чувство давления на прямую кишку, тенезмы. 5)Затрудненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании. 6) Повышение температуры с сопутствующими ознобами. 7) Давность заболевания и история его развития: а) клиническая картина перенесенного до появления острых симптомов заболевания (аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, брюшной тиф, дизентерия, непроходимость кишечника, холецистит, гинекологические заболевания у женщин) и его течение, б) время ухудшения состояния и появления предъявленных жалоб.
Объективное исследование
1. Общее состояние больного: а) степень тяжести состояния (крайне тяжелое, очень тяжелое, тяжелое), б) поведение (спокойное, стонет от болей), в) типичный вид лица, "маска Гиппократа", вынужденное положение – на спине, полусидя, с приведенными к животу ногами, г) тип телосложения и степень упитанности, д) состояние кожных покровов (цвет, бледность, лихорадочный румянец), тургор (обычный, сниженный), влажность (холодный пот, сухие), е) температура тела (повышение, понижение – в градусах), ж) состояние сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, шум трения перикарда) и легких (шум трения плевры, наличие выпота в плевральной полости, высокое стояние диафрагмы), з) язык (сухой, налет), и) состояние сознания.
2. Исследование органов брюшной полости:
Осмотр: форма, втянутость, вздутие, асим-метричность, степень участия в акте дыхания (не участвует, участвует поверхностно, не участвует правая, левая или нижняя половина живота).
Пальпация: болезненность (локализация и степень выраженности), напряжение брюшных мышц (локализация, степень выраженности), симптомы раздражения брюшины – Щеткина-Блюмберга и Менделя (их локализация и степень выраженности), наличие и размеры пальпирующегося инфильтрата (очертить на коже границы), его локализация, характер поверхности, подвижность, пальпация печени и селезенки, их границы, поверхность, консистенция, край, болезненность.
перкуссия: высокий тимпанит, притупление перкуторного звука над инфильтратом при ограниченном перитоните, притупление перкуторного звука в отлогих местах, размеры печени по Курлову (увеличение размеров печеночной тупости вверх).
Аускультация: перистальтические шумы, степень их выраженности, отсутствие перистальтики, "шум плеска" и "шум падающей капли".
3. Вагинальное или ректальное исследование – нависание заднего свода влагалища, выбухание в просвет передней стенки прямой кишки, бимануально определяющийся инфильтрат в малом тазу, его размеры, подвижность, болезненность, наличие флюктуации, взаимоотношение с органами малого таза.
Дополнительные исследования
1. Лабораторные а) общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации – ЛИИ; б) биохимический – глюкоза, амилаза, билирубин, трансаминазы, остаточный азот, мочевина, креатинин крови, молочная кислота, молекулы средней массы, коагулограмма, белок и его фракции, КЩС), в) общий анализ мочи, суточный диурез. 2. Рентгенологическое: а) высокое стояние диафрагмы, ограничение подвижности ее, б) чаши Клойбера. 3. Инструментальное исследование: а) лапароцентез с бактериологическим исследованием выпота и на наличие ферментов поджелудочной железы, б) лапароскопия. 4. Бактериологическое исследование выпота из брюшной полости с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Дифференциальный диагноз
Проводится с острым панкреатитом, непроходимостью кишечника, холециститом, печеночной коликой, почечной коликой, забрюшинной гематомой, гинекологическими заболеваниями, начальной стадией пневмонии.
Клинический диагноз
В нем должны быть отражены: а)диагноз заболевания, приведшего к перитониту, б) вид перитонита, распространенность, в) характер выпота (гнойный, геморрагический и т. д.), г) стадия течения.
Лечение
1) Срочная госпитализация в хирургическое отделение и возможно более ранняя операция после минимальной предоперационной подготовки (опорожнение желудка зондом, дезинтоксикационная, инфузионная терапия, сердечные средства).
2) Вид обезболивания (комбинированный наркоз с ИВЛ, редко – местное).
3) Протокол операции.
4) Обоснование тактики дальнейшего лечения (консервативное, планируемая лапаросанация, лапаростомия, абдоминальный лаваж).
5) Ведение послеоперационного периода: а) положение больного в постели (Фовлеровское); б) местная гипотермия (лед на живот); в) антибиотики (выбор, способ введения – в брюшную полость, внутривенно, внутримышечно, в пупочную вену, в аорту, в чревный ствол, в артерии брюшной полости); г) дезинтоксикационная терапия, включая методы экстракорпоральной детоксикации; д) борьба с парезом кишечника; е) сердечные средства; ж) профилактика легочных осложнений; з) витаминотерапия; и) ингибиторы протеолиза, противовоспалительные средства; к) борьба с почечной недостаточностью (форсированный диурез); л) средства, повышающие общую реактивность организма; м) парентеральное питание, диета; н) послеоперационное течение (время замены и удаления дренажей, снятие швов, характер заживления операционной раны).
6) Время выписки, рекомендации при выписке, срок нетрудоспособности.
IV. Контрольные вопросы
Как подразделяются перитониты по распространенности процесса?
Что можно считать отграниченным перитонитом?
Сколько областей брюшной полости поражается при местном перитоните?
Что характерно для клиники перитонита?
Какие фазы перитонита вы знаете?
Какие симптомы выявляются при осмотре больных с перитонитом?
Каким показанием к операции является тотальный перитонит?
Какую терапию необходимо назначить больному с гнойным перитонитом в раннем послеоперационном периоде?
Каким способом вскрывают межкишечный абсцесс?
Какие перитониты встречаются наиболее часто в хирурии?
Перечислите основные этапы операции при распространенном перитоните.
Как протекает острый перитонит у детей?
Как осуществляется выбор антибактериальной терапии при тяжелых формах перитонита в раннем послеоперационном периоде?
Как вскрывают тазовый абсцесс?
Перечислите причины вторичных перитонитов.
Как классифицируют перитонит по характеру выпота?
Сколько областей брюшной полости поражается при распространенном перитоните?
Сколько областей брюшной полости поражается при тотальном перитоните?
Какие симптомы характерны для перитонита?
Каковы жалобы больных с острым перитонитом?
Какие мероприятия необходимы во время операции по поводу перитонита?
Какие антибактериальные препараты предпочтительнее применить у больного с острым перитонитом аппендикулярной природы?
Какие методы детоксикации можно применить у больного с тотальным перитонитом?
Какими способами вскрывают поддиафрагмальный абсцесс?
Какой из абсцесов брюшной полости является самым благоприятным в плане диагностики и лечения?
Что оказывает влияние на результаты микробиологических исследований при перитоните?