2. Исследование органов брюшной полости:
осмотр: форма живота, пигментация в эпигастральной области, наличие рубцов и их характер, степень участия в дыхании брюшной стенки, видимая перистальтика желудка;
пальпация: наличие зон болезненности, напряжения мышц и их локализация, пальпация большой кривизны желудка, печени, сигмовидной и слепой кишки; проверить симптомы сходных заболеваний.
Дополнительные исследования.
Общий анализ крови, гематокрит.
Белковый состав и электролиты крови.
Кислотность желудочного содержимого (фракционное исследование, РН-метрия).
Нагрузка глюкозой и максимальный гистаминовый тест.
Данные рентгенологического исследования. Наличие прямых и косвенных признаков язвы. При наличии язвенной ниши – ее локализация, размеры, смещаемость желудка, характер эвакуации при стенозе..
Данные фиброгастроскопии и биопсии.
Исследование на наличие Helicobacter pylori.
ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки.
Дифференциальный диагноз
С гастритом, опухолями желудка, заболеваниями желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы, хроническим аппендицитом, колитом, нарушением мезентериального кровообращения, абдоминальными болями при инфаркте миокарда.
Клинический диагноз
В нем должны быть отражены:
а) характер процесса (острый, хронический – острая язва или язвенная болезнь?),
б) локализация язвы (желудок, привратник, малая кривизна, кардия, двенадцатиперстная кишка), в) наличие осложнений – пенетрация, рубцово-язвенный стеноз (степень его выраженности), кровотечение, каллезная язва, злокачественное перерождение.
Лечение
1) Обоснование вида лечения – консервативного или оперативного и характера операции. 2) Предоперационная подготовка. 3) Вид обезболивания. 4) Протокол операции. 5) Ведение послеоперационного периода: а) аспирация желудочного содержимого, б) медикаменты, в) профилактика легочных осложнений, г) борьба с послеоперационным парезом кишечника, д) диета.
Послеоперационное лечение
Время снятия швов, характер заживления раны. Имевшие место осложнения. Время выписки, рекомендации при выписке, сроки нетрудоспособности. Рекомендуемые курорты.
IV. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВОЙ.
Опрос
а) локализация боли, точное время и характер начала, интенсивность (внезапно появившаяся, острая, "кинжальная" боль – симптом Делафуа, постоянная); б) рвота, ее частота и время появления, характер рвотных масс; в) наличие язвенного анамнеза (боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, изжога, отрыжка, приносящая облегчение рвота, сезонность течения, язва установленная эндоскопически или рентгенологически, перенесенные по поводу язвы операции); г) предшествующие и способствующие моменты (обильная еда, употребление алкоголя, физическое, психическое перенапряжение, обострение болей).
Объективное исследование
1. Общие данные: а) общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое); б) тип телосложения, рост, степень упитанности; в) состояние кожных покровов (бледные, покрытые холодным потом); г) состояние языка (влажный, сухой, "как щетка"); д) положение (вынужденное – лежа на боку или спине с приведенными к животу ногами); е) характер пульса (редкий в первые часы, затем частый, слабого наполнения); ж) артериальное давление.
2. Исследование органов брюшной полости:
осмотр: втянутый ("ладьевидный"), вздутый, степень участия в дыхании;
пальпация: степень напряжения брюшной стенки ("доскообразный живот"), на каком протяжении; симптомы раздражения брюшины (симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя), их локализация (чаще по всему животу), степень выраженности, кремастер-симптом;
перкуссия: отсутствие печеночной тупости (у 55-60% больных), притупление в боковых отделах живота (чаще справа);
аускультация: резкое ослабление или полное исчезновение перистальтических шумов.
Дополнительные исследования:
а) общий анализ крови (выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
б) рентгенологическое исследование – наличие свободного газа в виде серповидного просветления между печенью и куполом диафрагмы справа (определяется у 75-80% больных), пневмогастрография, рентгеноскопия желудка с контрастированием; в) фиброгастроскопия; и) лапароцентез, лапароскопия (при сомнениях в диагнозе).
Дифференциальный диагноз
Проводится со следующими заболеваниями: острый гастрит, обострение язвенной болезни желудка, острый холецистит, острый аппендицит, заворот желудка, тромбоз сосудов брыжейки, расслаивающая аневризма аорты, почечная колика, табетический криз, инфаркт миокарда, базальная пневмония.
Клинический диагноз
Перфоративная язва с указанием ее локализации, распространенности и характера перитонита.
Лечение
Срочная госпитализация в хирургическое отделение и неотложное оперативное вмешательство (жизненные показания).
Предоперационная подготовка: а) борьба с шоком (введение обезболивающих, сердечных, переливание растворов электролитов, крови и ее заменителей) начинается на операционном столе и продолжается во время операции; б) опорожнение желудка зондом,
Вид обезболивания.
Протокол операции и показания к тому или другому виду операции (ушивание, иссечение язвы, резекция желудка). Особенности операции – тщательная санация брюшной полости, дренирование.
Показания к планируемой лапаросанации.
Ведение послеоперационного периода и послеоперационное течение (см. предшествующую тему "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки").
V. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Опрос
Примесь крови в рвотных массах (прожилки крови, рвота в виде "кофейной гущи", сгустки, темная или алая кровь).
Когда началась, сколько раз повторялась рвота, количество выделившейся крови.
Наличие мелены (черного цвета неоформленного, "дегтеобразного", "мазутоподобногой" кала), когда появилась, сколько раз и в каком количестве наблюдалась. (Примесь неизмененной крови в каловых массах – прожилки и капли свежей крови характерны для кровотечения из толстого кишечника).
Самочувствие больного (головокружение, слабость, обмороки, повышенная потливость, учащенное сердцебиение).
Наличие "язвенного анамнеза" (см. схему "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки") и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом.
Перенесенные заболевания печени, кишечника, болезни крови – (повышенная кровоточивость, кровоподтеки), заболевания легких, злоупотребление алкоголем, лечение стероидными гормонами и другими медикаментами, могущими вызвать изъязвления.
Объективное исследование
1. Общее состояние больного (степень тяжести): а) цвет кожных покровов, слизистых (бледность восковая, с желтушным оттенком, цианоз, наличие кровоподтеков, кровоизлияний); б) частота и полнота пульса, высота артериального давления.
2. Исследование органов брюшной полости:
осмотр: наличие пигментации кожи, расширенных подкожных вен брюшной стенки ("голова медузы"), "лягушачий живот".
пальпация: наличие опухоли в эпигастрии, увеличенной печени, селезенки;
перкуссия: притупление в отлогих местах (при асците), границы печени по Курлову.
3. Осмотр рвотных масс (при необходимости зондирование желудка), каловых масс, исследование пальцем прямой кишки (на наличие дегтеобразного кала, геморроидальных узлов, опухоли).
Дополнительные исследования
1) Общий анализ крови (наличие анемии, степень выраженности ее, изменение формулы при лейкозах). Подсчет эритроцитов и гемоглобина производится повторно. 2) Гематокрит, удельный вес, ОЦК, ЦВД – для определения степени кровопотери. 3) Геморрагический синдром (повышенная кровоточивость, уменьшение числа тромбоцитов при болезнях крови). 4) Исследование рвотных масс и кала на кровь (бензидиновая проба). 5) Фиброгастродуоденоскопия. 6) Рентгеноскопия пищевода, желудка и грудной клетки (при необходимости). 7) Функциональные пробы печени, АСАТ, АЛАТ (для выявления цирроза). См. заболевания желчного пузырей и желч-ных путей.
Дифференциальный диагноз.
Проводится с гастродуоденальным кровотечением при раке желудка, варикозном расширении вен желудка и пищевода, эрозивном гастрите, стероидных, медикаментозных язвах желудка, синдроме Меллори-Вейсса, болезнях крови (лейкоз, болезнь Верльгофа, гемофилия), а также с легочными кровотечениями при туберкулезе, абсцессах, бронхоэктазах и т. п.).
Клинический диагноз.
Должны быть указаны: острая или хроническая язва (язвенная болезнь), ее локализация, степень кровотечения, динамика кровотечения (продолжающееся, стабильно или нестабильно остановившееся кровотечение), риск рецидива.
Лечение
Срочное применение лечебно-диагностических мероприятий – фиброгастродуоденоскопии, эндоскопических средств остановки кровотечения.
Срочное применение комплекса гемостатических и патогенетических средств (перечислить).
Решение вопроса о показаниях к операции, сроках и характере ее. Далее смотри схему лечения больных при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
VI. Контрольные вопросы
Какова частота язвенной болезни у населения по статистическим данным?
Какие больные подлежат хирургическому лечению при язвенной болезни желудка и ДПК?
Что относится к условно-абсолютным показаниям к операции?
Какие осложнения относятся к абсолютным показаниям к операции?
Что относится к относительныи показаниям к операции?
Перечислите операции, применяющиеся при язвенной болезни и ее осложнениях.
Каков характер болей при перфорации язвы.
Каков рентгенологический признак перфорации язвы?
Какова излюбленная локализация прободных язв?