I. Вопросы, которые необходимо изучить
Общая часть.
Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки (их отделы, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация).
Функция желудка (моторная, секреторная, экскреторная и инкреторная).
Виды желудочной секреции (базальная, нервно-рефлекторная, нервно-химическая, кишечная).
Теории возникновения язвенной болезни (ЯБ): механическая, сосудистая, пептическая, воспалительная или гастритическая, нервно-вегетативная и нейро-трофическая, токсическая, инфекционная, роль Helicobacter pylori, аллергическая, гормональная, авитаминоза "С" и "К", кортико-висцеральная теория Быкова-Курцина.
Частота ЯБ вообще, в зависимости от пола, возраста.
Стадии развития язвы (ишемия расплавление, эрозия, острая язва, хроническая язва).
Преимущественная локализация язв.
Классификация язв (неосложненные и осложненные), виды осложнений.
Болевой синдром и его характер при ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.
Диспепсические явления и особенность их при ЯБ.
Характерность анамнеза и длительность его при ЯБ.
Предрасполагающие моменты.
Данные объективного исследования.
Картина крови при язвенной болезни.
Исследование кала на скрытую кровь.
Методы исследования желудочной секреции.
Рентгенологическое исследование – прямые и косвенные признаки язвы.
Фиброгастродуоденоскопия, биопсия.
Дифференциальная диагностика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки со сход ными заболеваниями.
Показания к операции – абсолютные, условно-абсолютные, относительные.
Виды оперативных вмешательств при ЯБ: а) гастроэнтеростомия (передняя, задняя, впереди- и позадиободочная, на длинной и короткой петле), б) резекция (по типу Бильрот – I, Бильрот – II, по Сержанину, резекция выключения), в) ваготомия (над- и поддиафрагмальная, трункулярная и селективная, в сочетании с дренирующими операциями – пилоропластикой, экономной резекцией, гастроэнтеростомией).
Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода при операциях на желудке.
Виды оперативных доступов.
Виды обезболивания.
Послеоперационные осложнения (ранние и поздние).
Осложнения язвенной болезни
I. Перфорация язвы.
Понятие о перфорации язвы.
Частота, возраст, пол.
Характер язв и их локализация.
Предшествующие и способствующие перфорации моменты.
Характер болевого синдрома.
Общие симптомы.
Местные симптомы со стороны живота (форма живота, защитное напряжение мышц, перитонеальные симптомы, печеночная тупость, притупление во флангах, кремастер- симптом, отсутствие перистальтики).
Данные рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости, лапароскопия и лапароцентез.
Причины атипичного течения (перфорация язв задней стенки, прикрытая перфорация, на фоне кровотечения, алкогольного или наркотического опьянения).
Три периода течения перфоративных язв.
Летальность в зависимости от сроков операции, пола, возраста.
Осложнения при прободении язвы.
Дифференциальный диагноз.
Обоснование необходимости срочной операции и предоперационная подготовка.
Выбор вида операции – показания к резекции и ушиванию прободного отверстия.
Особенности операции при перфорации (санация, дренирование, показания к планируемой лапаросанации).
Непосредственная летальность после резекции и ушивания, отдаленные результаты при них.
Понятие о методе Тейлора, показания к его применению.
II. Пенетрация язвы.
Понятие о пенетрации и патологоанатомические особенности пенетрирующих язв.
Особенности клинического течения.
Рентгенологические особенности пенетрирующих язв.
Обоснование условно-абсолютных показаний к операции.
Характер и особенности оперативного вмешательства при пенетрирующих язвах, трудности ушивания культи двенадцатиперстной кишки.
III. Кровотечение.
Частота и летальность, возраст больных.
Патологоанатомические особенности кровоточащих язв.
Клинические признаки (признаки явного кровотечения, синдром острой кровопотери, язвенный анамнез).
Дополнительные исследования (картина крови, гематокрит, удельный вес, ОЦК, ЦВД, кал на кровь, ректальное исследование, рентгеноскопия и фиброгастроскопия).
Классификация по степени тяжести кровотечения.
Дифференциальная диагностика с неязвенными гастро-дуоденальными кровотечениями (при раке желудка, варикозном расширении вен, эрозивном гастрите, синдроме Мэллори-Вейсса, болезнях крови и пр.).
Обоснование условно-абсолютных показаний к операции, оптимальные сроки и виды оперативного вмешательства (резекция желудка, прошивание сосуда в дне язвы, в сочетании с резекцией выключения при низких дуоденальных язвах).
Консервативное лечение (комплекс мероприятий).
Возможности эндоскопического лечения кровоточащих язв, использования гелевых сорбентов.
Непосредственные и отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения при кровоточащих язвах.
Сочетание кровотечения с перфорацией. Частота, особенности течения, тактика.
IV. Стеноз привратника.
Определение понятия, степени стенозирования, нарушения метаболизма при стенозе.
Патологоанатомическая картина.
Особенности клинического течения при разных степенях стеноза.
Рентгенологическая картина при компенсированном, субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе (обязательное исследование через 12 и 24 часа после дачи бария).
Дифференциальная диагностика (спазм привратника, рак желудка).
Обоснование абсолютных показаний к операции при стенозе привратника.
Возможные виды оперативных вмешательств (типичная резекция, резекция выключения, гастроэнтероанастомоз).
V. Перерождение в рак (малигнизация)
Локализация и характер язв, опасных в отношении возможности малигнизации, значение пола и возраста.
Клинические признаки малигнизации.
Рентгенологические признаки перерождения язв.
Значение повторных исследований желудочного сока и кала на скрытную кровь.
Роль повторных фиброгастроскопий с биопсией, аспирационной биопсии для выявления начинающегося перерождения.
Обоснование абсолютных показаний к операции при подозрении на малигнизацию язвы.
Особенности предоперационной подготовки к операции при перерожденных язвах.
Особенности операции, показания к экспресс-биопсии.
II. Литература
Боброва Н.В. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка и две надцатиперстной кишки по материалам клиники.- Актовая речь. Воронеж, 1977.
Бова С. М. Профузные язвенные кровотечения.- Москва, 1967.
Братусь Б. Д. Острые желудочные кровотечения.- Киев, 1972.
Войленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости.- Москва, 1965.
Литтманн И. Брюшная хирургия.- Будапешт, 1970.
Лекции по курсу факультетской хирургии.
Чередников Е.Ф. с соавт. Интенсивная терапия при гастродуоденальных кровотечениях // Методические рекомендации.- Воронеж, 1999.
Любых Е.Н. с соавт. Эндоскопическое лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Методические рекомендации.- Воронеж, 1999.
Маят В. С., Панцырев Ю. М. и др. Резекция желудка и гастрэктомия.- Москва, 1975.
Многотомное руководство по хирургии.- Москва, 1960. т. VII, с. 232-317.
Неймарк П. П. Диагностика и лечение острых заболеваний органов брюшной полости.- Барнаул, 1963.
Петерсон Б. Я. (ред.) Справочник по онкологии.- Москва, 1974.
В. С. Савельев (ред.). Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.- Москва, 1976.
Шалимов А. А. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки.- Киев, 1972.
Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии.-
III. Особенности обследования больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Опрос
Боли: а) их локализация (в эпигастральной области, справа, посредине, слева); б) характер; в) время появления и связь с приемом пищи (ранние, поздние, "голодные", ночные); г) в связи с физическим или психическим перенапряжением; д) иррадиация болей (в спину, правую или левую половину грудной клетки).
Диспепсические расстройства: а) чувство горечи во рту, запах изо, рта; б) изжога, ее связь со временем принятия и характером пищи; в) отрыжка (воздухом, пищей, кислым, горьким, тухлым); г) наличие тошноты, рвоты (одно- или многократная, время появления, облегчает ли рвота состояние больного, вызывает ли он ее сам), характер рвотных масс (свежепринятой или давно съеденной пищей, с тухлым или кислым запахом), количество рвотных масс; д) примесь крови в рвотных массах (в виде прожилок алая кровь, темная жидкая или в виде сгустков, цвета "кофей ной гущи"); е) аппетит, его изменения с началом, заболевания – повышен, снижен, отвращение к отдельным (каким?) видам пищи; ж) стул, его регулярность, поносы, запоры, характер каловых масс, наличие в них крови (дегтеобразный кал или в виде прожилок свежей крови).
Течение заболевания: а) давность заболевания, причина его появления, по мнению больного (нерегулярность питания, качественная и количественная характеристика пищи, частый прием алкоголя, нервно-психические перенапряжения, отравления и т. п.), частота и длительность обострений, цикличность течения заболевания (весенние и осенние обострения), изменения в проявлениях заболевания (возможность присоединения осложнений – см. стеноз, пенетрация, перерождение в рак); б) предшествующие обследования и их результаты (исследование кислотности желудочного содержимого, рентгенологическое исследование, гастроскопия); в) проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное, оперативное (указать вид операций) и их эффективность; г) бытовые условия, характер питания, курение, прием алкоголя; д) перенесенные ранее заболевания, наследственная предрасположенность к заболеванию.
Объективное исследование
1. Общие данные: общее состояние больного, тип телосложения (нормостеник, астеник, пикник); степень питания, цвет кожных покровов, тургор тканей; состояние языка, зубов; нервно-психический статус.