Непроходимость кишечника – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по ЖКТ от желудка до анального отверстия. Часто именуется илеусом (ileus – от слова ileos – заворот кишечника по-гречески), хотя это относится только к частному виду непроходимости – завороту. Заболевание это известно врачам глубокой древности, описано Гиппократом и до сих пор привлекает пристальное внимание хирургов, являясь программным вопросом ряда съездов и конференций. Miserere – название непроходимости кишечника в древности – от начальных слов предсмертной молитвы у католиков "miserere Mei" – прими меня Господь – подчеркивает тяжесть этого заболевания.
Патогенез непроходимости кишечника не до конца изучен, а лечение не всегда эффективно, процент летальности остается высоким – 12- 20%, при тяжелых фермах до 30 – 40 и даже 93% при гемостатической форме непроходимости. Летальность от ОКН в абсолютных цифрах равна летальности от всех остальных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости вместе взятых (Кузин, Шкроб). По частоте – составляет 9,4% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Чаще встречается у мужчин – в 66,4% случаев; в 4 раза чаще у лиц старше 60 лет.
Может развиваться как самостоятельное заболевание, иногда возникает вторично, но по тяжести течения превалирует, выступает на первый план. Существует много разных классификаций НК – Пирогова, Валя, Оппеля, Мельникова, Чухриненко и др. Принято различать:
I/ по происхождению – врожденную и приобретенную,
2/ по состоянию пассажа кишечного содержимого – полную и частичную
3/ по клиническому течению – острая и хроническая,
4/ по уровню непроходимости – высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная).
5/ по причинному фактору – механическая и динамическая (см. табл.)
А. Механическая непроходимость – наиболее тяжелая форма, является чаще всего самостоятельным заболеванием. К ней относятся странгуляционная и обтурационная непроходимость.
I/ Странгуляционная (от strangulatio – удавление, удушение) – сопровождается нарушением кровоснабжения стенки кишки за счет вовлечения в процесс брыжейки – самая тяжелая форма механической непроходимости, дающая очень высокий процент летальности. Включает в себя:
а/ заворот – составляет 15 – 30% всех видов механической непроходимости; чаще всего наблюдается заворот тонкого кишечника, затем – сигмы (составляет 81% веех заворотов толстого кишечника),реже слепой кишки (при caecum mobile)и поперечной ободочной кишки. Различают полный заворот – при повороте от 270 – 360 до 540 и 720 и неполный – при повороте на 180. течение заболе-вания бурное, сопровождается резкими болями, тяжелым общим состоянием, быстро наступает некроз.
б) Узлообразование – еще более тяжелый, но к счастью редкий (2 – 5%) вид странгуляционной непроходимости. Узел чаще всего, в 90% случаев, образуется между тонкой кишкой и сигмой, реже между петлями тонкого кишечника, еще реже – между тонкой и поперечной или слепой. В узлообразовании могут принимать участие червеобразный отросток и дивертикул Меккеля. Узел, благодаря усиленной перистальтике и нарастающему отеку, часто не удается развязать не только на операции, но и на секции, Приходится прибегать к обширным резекциям одновременно толстого и тонкого кишечника. Дает очень высокий процент летальности.
в) Ущемление кишки – чаще всего в наружных и внутренних грыжевых воротах – ущемленные грыжи – бедренные, паховые, реже пупочные и послеоперационные. Наиболее трудно диагностируются внутренние ущемления – под трейцевой связкой, в винсловом отверстии, отверстиях диафрагмы при диафрагмальных грыжах. Это самый распространенный вид странгулящионной непроходимости. Ущемляется чаще всего тонкая кишка (в 95% случаев), в диафрагме – толстая кишка или желудок.
2/ Обтурационная непроходимость (от obturatio – закупорка) – закрытие просвета кишки без участия брыжейки и нарушения кровообращения и питания кишечной cтенки/ Может проиcходить за счёт:
а/ сдавления кишки извне – увеличенным, смещенным или воспалительно измененным органом брюшной полости, опухолью или кистой, иногда спайками.
б/ Закупорка или сужение изнутри – вне связи со стенкой кишки (каловые камни, желчные камни, инородные тела, клубки аскарид) или в связи со стенкой кишки (опухоли кишечника, рубцовые стенозы, кисты). Этот вид непроходимости начинается чаще постепенно, может, по началу, протекать как хроническая, частичная непроходимость, которая может перерастать и в полную.
Протекает значительно более легко, чем странгулящионная. Наиболее частыми причинами обтурационной непроходимости являются Я опухоли толстой кишки, особенно левой половины , и копростаз. Закупорка желчными камнями происходит редко – в I-2% случаев. Непроходимость в этих случаях является высокой, с трудом диагностируется.
На границе между этими двумя формами – странгуляционой и обтурациойной непроходимостью стоят инвагинация и спаечная непроходимость кишечника, которые могут начинаться как обтурационная и переходить затем в странгуляционную.
3. Инвагинация – внедрение одного участка кишки в другой – вначале протекает по типу обтурационной, при вовлечении в процесс брыжейки по мере увеличения внедрения принимает характер странгуляционной. Инвагинация бывает простой (трехцилиндровой) и двух и трех – этапной, когда образуется 5 – 7 цилиндров. Чаще всего внедряется подвздошная кишка в слепую – илеоцекальная инвагинация, реже – тонкая в тонкую – тонкокишечная, самая редкая форма – толстокишечная – при внедрении толстой кишки в толстую, изредка наблюдается внедрение тонкой кишки в желудок в области гастроэнтероанастомоза. Инвагинация встречается чаще у детей; она составляет 40 – 30% всех случаев непроходимости у них. Наблюдается в возрасте 8-10 месяцев. Предрасполагающими моментами являются дизентерия, аденовирусжая инфекция, вообще все то, что ведет к усиленной перистальтике и образованию спазмов. Может принимать хроническое, рецидивирующее течение. Особенно часто инвагинация встречается в Англии, Дании, Австрии, где этот вид непроходимости составляет до 30-40%.
Спаечная непроходимость кишечника – сдавление тяжами и сращениями – тоже стоит на грани странгуляции и обтурации, может протекать как та и другая. В последние годы этот вид непроходимости встречается особенно часто (от 35 до 87 % по данным института им. Склифосовского).Учащение связывают с нарастанием количества полостных операций. Чаще всего возникает посла аппендэктомий (51%), поскольку это самая частая из применяющихся операций, затем следуют гинекологические операции, операции по поводу непроходимости кишечника и др. Большую роль в возникновении спаечной непроходимости, как этиологический фактор, играет перитонит. Протекает как странгуляционная в 75% случаев, как обтурационная – в 25%. Если спаечная непроходимость повторно рецидивирует это рассматривается как "спаечная болезнь".
Б. Динамическая непроходимость – связана только с нарушениями перистальтики при отсутствии механического препятствия к продвижению содержимого. Составляет около 12% , часто бывает вторичной. Различают:
I/ спастическую непроходимость – сокращение кишечной стенки на ограниченном протяжении. Встречается редко, является следствием спазмофилий или интоксикации (свинщом – "свиндовые колики" – болезнь печатников, глистными токсинами, некоторыми ядами). Иногда может быть результатом рефлекторного воздействия при инородных телах, не закрывающих просвета кишечника, заболевании ЦНС. Может присоединяться к обтурации.
2/ паралитическая непроходимость – является результатом отсутствия перистальтики, чаще бывает вторичной. Возникает при:
а) травмах живота, в том числе операционной – послеоперационный парез кишечника,
б) травматических повреждениях забрюшинного пространства, особенно с гематомами,
в/ перитонита, когда могут преобладать симптомы непроходимости,
г/ болевого воздействия – все виды колик,
д/ метаболических нарушениях.
В. Сосудистая непроходимость – при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов с закупоркой их – гемостатическая (по В.А.Оппелю).Стоит на грани между механической и динамической, так как сопровождаемся нарушением питания и некрозом кишечной стенки, но механического препятствия к продвижению кишечного содержимого нет, в этом смысле она является паралитической.
Развивается на почве атеросклероза, гипертонической болезни, портальной гипертензии; часто наблюдается в послеоперационном периоде у пожилых лиц. Составляет от 0,6 до 4% всех видов непроходимости; даже в лучших клиниках страны дает более 90% летальности (у В.С. Савельева – 93%!). Некроз развивается чаще всего при эмболии верхней брыжеечной артерии, реже – нижней, поэтому поражается в основном весь тонкий кишечник.
Возможны сочетания разных форм непроходимости – механической с динамической, спастической с обтурационной, спаечной с заворотом и т.д. и перехода одной формы в другую.
Этиология – видна из классификации.
Предрасполагающие моменты: а) анатомические особенности – врожденные аномалии (подвижная слепая кишка, длинная сигмовидная-мега- и долихо-. сигма), дивертикул Меккеля, внутренние грыжи; приобретенные – наружные грыжи, спайки. При артерио – мезентериальной непроходимости – ущемление начала ДПК между основной ветвью верхней брыжеечной артерии на месте ее бифуркации.
б) функциональные – переедание после голода ("болезнь голодного человека по Спассокукоцкому), колиты, дизентерия, все моменты, сопровождающиеся усиленной перистальтикой.
ПАТНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
А. Местно – изменения в кишке даже при обтурационной непроходимости связаны с нарушениями кровоснабжения: венозный стаз, застой в слизистой оболочке, мелкие экстравазаты – ишемический некроз, точечные изъязвления. Эти изменения происходит как в слизистой, так и в толще стенки кишки вплоть до серозы. Отек стенки влечет за собой расслоение ее, лейкоцитарную инфильтрацию, атрофию и дистрофию нервных элементов. При усилении отека он переходит на брыжейку, увеличивая застой, Наступает пропотевание жидкости как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость. При сливании некротических участков происходит некроз стенки кишки, перфорация (микро и макро) и инфицирование выпота – перитонит.