С результатами забрюшинной лимфодиссекции после индукционной химиотерапии в ГУ РОНЦ познакомил профессор Б.П. Матвеев. Пятилетняя выживаемость составила 77% и зависела от размеров образования, радикальности проведенного вмешательства и гистологического строения удаленных образований.
По вопросу внегонадных герминогенных опухолей выступил профессор К.Бокемейер. Он отметил, что они составляют 2-3% всех герминогенных опухолей. Основная локализация – средостение и забрюшинное пространство. Прогноз больных с внегонадной семиномой существенно не отличается от прогноза при тестикулярной метастатической семиноме. Методом выбора является химиотерапия с включением цисплатина и этопозида. Всем больным с впервые выявленной внегонадной несеминомой лечение следует начинать с химиотерапии (4 цикла ВЕР) в связи с худшим прогнозом. Хирургический метод используется для удаления оставшихся после химиотерапии образований в случае нормализации опухолевых маркеров. Больные с рецидивами заболевания после операции имеют крайне неблагоприятный прогноз: являются кандидатами для высокодозной химиотерапии. Больные с забрюшинной локализацией метастазов имеют лучший прогноз, чем со средостенной. Внегонадная несеминомная опухоль средостения связана с развитием гематологических осложнений (острый мегакариобластный лейкоз и миелодиспластический синдром) и синдромом Клайнфельтера, которые протекают очень агрессивно (частота 6%). Интервал между ними в среднем 6 месяцев. Основываясь на цитогенетических исследованиях, обнаруживших i(12p) и в лейкемических клетках, можно предположить, что острый лейкоз и герминогенная несеминомная опухоль средостения происходят из одной клетки-предшественника. В последующей дискуссии поднимался вопрос возможного метастатического характера из яичка, но проведенные морфологические исследования биопсий в большинстве случаев не давали carcinoma in situ. Рассматривалась возможность связи лейкозов с химиотерапией, но их тип отличался от типичных, хотя возможность такой связи не отрицалась.
Вопросам последующего после основного лечения динамического наблюдения посвящено выступление проф.А.Хорвича, в котором отмечен повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, тенденция к повышенному риску других видов опухолей, высокий риск сенсорной периферической нейропатии (22%), синдрома Рейно (21%) и шума в ушах (22%) после химиотерапии. Риск развития рецидива заболевания достигает 10-30% и в основном зависит от распространенности заболевания. В основном рецидивы возникают в течение первых 2 лет. Таким образом, динамическое наблюдение может быть прекращено через 5 лет, за исключением случаев метастатических несеминомных опухолей на момент установки диагноза (табл.6).
Таблица 6: Безрецидивная выживаемость (всего 1264 пациента)
| 2 года | 5 лет | 10 лет | |
| Семинома I стадия | 97,3% | 91,4% | 91,4% |
| Семинома II стадии | 85,7% | 81, 0% | 80,0% |
| Семинома III/IVстадии | 75,8% | 75,8% | |
| Несеминома I стадии | 79,9% | 76,6% | |
| Несеминома II стадии | 91,6% | 90,2% | |
| Несеминома III/IV стадии | 81,4% | 76,9% |
Факторы риска рецидива опухоли:
опухолевая инвазия лимфатических щелей и сосудов
инвазия кровеносных сосудов
наличие опухоли элементов эмбрионального рака
отсутствие элементов опухоли желточного мешка
2-летняя безрецидивная выживаемость при 1 факторе -91%, при 2-х факторах -75%, 3-4 фактора - 42%.
С анализом ошибок диагностики и лечения диссеминированных герминогенных опухолей яичек выступил проф. Гарин А.М.; из основных ошибок он отметил несвоевременное и неадекватное лечение, отсутствие единого подхода к данной проблеме в России, недостаточную квалификацию и опыт врачей, занимающихся лечением данной патологии с конкретными примерами на основании данных ГУ РОНЦ. По данному вопросу развернулась живая дискуссия, в которой активное участие приняли ведущие зарубежные специалисты, призывая использовать все возможности, чтобы привлечь большее внимание к данной проблеме правительства и прессы. В этом они видят возможный выход из сложившейся тяжелой ситуации и готовы помочь.
Большой интерес вызвало выступление проф. Фосса из Норвегии, посвященное нарушению фертильности у больных, прошедших лечение по поводу рака яичка. На основании данных опроса пациентов 40% из них хотели бы после проведенного лечения иметь детей, а 50% не могли исключить такой возможности. В связи с чем было предложено всем больным моложе 50 лет забирать сперму на хранение и проводить специальное обследование. Наиболее сильное влияние на сперматогенез отмечено при проведении лучевой терапии на паховые области и высокодозной химиотерапии. Лучшие результаты восстановления сперматогенеза получены при тактике динамического наблюдения. Создание банков спермы имеет смысл для тех больных, у кого прогноз восстановления сперматогенеза сомнителен. При дискуссии было отмечено, что после химиотерапии должно пройти не менее года до возможности зачатия ребенка.
Вопросам токсичности и мутагенности современного лечения герминогенных опухолей было посвящено выступление проф. Бокермайера (Германия). Из основных осложнений он отметил нейротоксичность (до 80% после препаратов платины в зависимости от дозы), фототоксичность, нефротоксичность (при суммарной дозе цисплатина 400мг/м2 на 25% снижается клубочковая фильтрация). Из вторичных опухолей наиболее часто встречаются лейкозы в первые 5-10 лет после химиотерапии, плохо поддающиеся лечению. Особенно большое значение в их развитии имеет доза этопозида (менее 2 г/мл – 0,6% случаев лейкозов, более – 1,3%, 5 г/мл – 2,4-14%). Риск развития вторичных солидных опухолей невысок и в основном связан с лучевой терапией (1-2%). Поэтому при планировании метода лечения необходимо тщательно взвесить все возможные плюсы и минусы.
В развившейся дискуссии был поднят вопрос о возможной концентрации лечения больных в нескольких крупных региональных центрах, для получения лучших результатов. Мнения участников дискуссии разделились. Доктор Джонс (Великобритания), поддерживая, в общем, данное мнение, привел, однако пример большинства стран Европы, в которых лечение проводится в разных центах, но на основании широкого обмена информацией и единого подхода с использованием мультицентровых исследований. Недостаточность информации отмечали и многие другие участники дискуссии. В связи с чем было доложено о создании единого онкосервера в Интернете на базе ГУ РОНЦ, где одними из первых будут представлены материалы данной конференции.
С сообщением о Норвежском противораковом обществе (UISS), организованном на некоммерческой основе, выступил заместитель председателя общество. Основные программы: поддержка исследований по проблемам рака, информация и оказание помощи больным. UISS готово оказать поддержку противораковым обществам в России, информацию об обществе можно найти в Интернете.
С заключительным словом выступила проф. Фосса (Норвегия), поблагодарившая всех участников и высказавшая надежду на дальнейшее постоянное сотрудничество в данной области и изменение ситуации на родине её матери, памяти которой и была посвящена данная титаническая работа по организации и проведению конференции.
Выводы.
Семинома
| I | рТ1-Т4N0M0S0 | Динамическое наблюдение | Пункционная биопсия под УЗКТ контролем и 3-4 курса ВЕР | Динамическое наблюдение:Уровень маркеров рентгенография легких КТ брюшной полостипервые 2 года каждые 3 месяца, потом каждые 6 мес. до 5 лет.При отсутствии изменений в течение 5 лет возможно прекращение или наблюдение 1 раз в год до 10 лет |
| IIа, в | рТ1-Т4N1-2M0S1 | ЛТ на парааортальные лимфоузлы 30-35Гр.ЗЛАЭ?3ЕР? | Ост. л/у<3см: наблюдение>3 см: биопсия + ЗНЛАЭ | |
| II с | рТ1-Т4N3M0S1 | 3-4 ЕР | Остаточные лимфоузлы <3см: наблюдение>3 см: биопсия + ЗНЛАЭ | |
| III | рТ1-Т4N1-3M1S1-3 | 3 ВЕР или 4 ЕР | Ост. л/у<3см: наблюдение>3 см: биопсия + ЗНЛАЭ |
Несеминомные герминогенные опухоли
| I а, в | рТ1-Т4N0M0S0 | Динамическое наблюдение при низких факторах риска | Динамическое наблюдение: при подозрении на мтс биопсия под УЗТ контролем: при гист. подтверждении- 4ВЕР | Динамическое наблюдение:Уровень маркеров рентгенография легких КТ брюшной полостипервые 2 года каждые 3 мес., потом каждые 6 мес до 5 лет, далее 1 раз в год до 10 лет |
| Is | рТ1-Т4N0M0S1-3 | ЗНЛАЭ2 ЕР или 2ВЕР(+1а,в при высоком риске и CIS) | ||
| IIа,в | рТ1-Т4N1-2M0S0-1 | ЗНЛАЭ + 2 ВЕР3ВЕР (хор. прогн.) | Ост. л/у<1см: ДН>1см: ЗНЛАЭ, при элементах опухоли 2ВЕР (ЕР, VIP) | |
| IIс | рТ1-Т4N3M0S0-1 | 4ВЕР | ||
| III а, в | рТ1-Т4N1-3M1аS0-2рТ1-Т4N1-3M0S2 | 4ВЕР | Ост. л/у<1см: ДН>1см: ЗНЛАЭ? Хирургия отчаяния? при элементах опухоли 2ВЕР (ЕР, VIP) | |
| IIIс | рТ1-Т4N1-3M0S3рТ1-Т4N1-3M1аS3рТ1-Т4N1-3M1bS0-3 | 4ВЕРВысокодозная ПХТ (4ВЕР +2ЕР; 6 VIP+F) | Операция отчаянияВысокодозная ПХТ с трансплантацией костного мозга |