Во многих медицинских центрах длительно и успешно занимающихся лапароскопией простаты конверсии и повторные операции стали редким случаем (меньше чем 1 % случаев из общего числа выполненных операций).
Таблица 5 — Сравнение процента различных осложнений после лапароскопической и открытой радикальной простатэктомии, опубликованных в литературе [18,32]
3.2.3. Онкологические результаты
В начале становления лапароскопической простатэктомии отмечался высокий процент положительных краев, что сильно критиковалось в литературе [13]. Как и в открытой хирургии, процент положительных хирургических краев связан со многими факторами и обусловлен опытом оперирующего хирурга [82]. Ни одно из сравнительных исследований не показало худших результатов лапароскопической техники простатэктомии по сравнению с позадилонной простатэктомией (Таблица 6). В анализе большого количества случаев лапароскопической и открытой простатэктомии [24], выполненных хирургами второго и третьего поколений, которые обучались методике лапароскопии по стандартной программе, не было показано более высоких процентов положительных краев при лапароскопической простатэктомии в сравнении с открытой хирургией, даже если применялась нервосберегающая техника [83].
Недавно стали доступны результаты среднего времени биохимического рецидива после лапароскопической радикальной простатэктомии. Guillonneau [84] сообщил о проценте выживания без биохимической прогрессии — 90,5 % в течение 3-х лет. По паталогоанатомическим стадиям опухолевого процесса это процент распределился следующим образом: 92 % для pT2a, 88 % для pT2b, 77 % для pT3a, и 44 % для pT3b. В настоящее время в исследовании отдаленных онкологических результатов [61,85] никаких существенных различий лапароскопической радикальной простатэктомии по сравнению с существующими методами открытой простатэктомии не было найдено. Также нет исследований, которые бы указывали на метастазы в местах установки лапароскопических портов.
3.2.4. Удержание мочи
Только немногие сравнительные исследования были направлены на изучение функциональных результатов простатэктомии (Таблица 6). Имеются два исследования с низкими результатами и оба имеют значительное смещение из-за различного опыта хирургов [66,69]. Недавно Janteschek представил более поздние результаты, состоящие из 50 пациентов, с почти идентичными результатами удержания мочи.
Очевидно, опыт уролога имеет большое влияние на функциональные результаты простатэктомии, особенно в отношении раннего восстановления удержания мочи. Это связано с бережной диссекцией апикальной части простаты, с избежанием использования монополярной коагуляции вблизи сфинктера уретры, минимальным применением биполярной коагуляции, анатомическим выделением леваторов и простатической фасции, использованием пошаговой техники сохранения пубопростатической связки и экономной резекцией шейки мочевого пузыря [62,78].
Таблица 6 — Сравнительные исследования лапароскопической и позадилонной радикальной простатэктомии — функциональные и онкологические данные.
Длительность катетеризации независимо от техники ушивания уретры (узловые или непрерывные швы) имеет свой "биологический лимит" для полного заживления пузырно-уретрального анастомоза [60]. С использованием одноузловой техники (single-knot-technique), описанной van Velthoven [86] герметичный анастомоз может быть достигнут у 90 % пациентов, однако, задержка мочи может произойти в 50 % случаев, если катетер удален рано (то есть на 3-5 день).
Таблица 7 — Положительные края после ретроградной нервосберегающей радикальной простатэктомии — сравнение лапароскопической техники и позадилонной открытой простатэктомии [83].
3.2.5. Половая функция
В отличие от позадилонной радикальной простатэктомии, по которой накоплены длительные наблюдения за результатами сохранения потенции, по лапароскопической простатэктомии имеются лишь предварительные данные [23,32]. Данные по использованию нервосберегающей техники также ограничены. Harris выполнил 60 сохраняющих нерв операций среди 508 пациентов (11,8 %): 12 случаев двустороннего сохранения нерва привели к успешному восстановлению половой функции в 3 случаях [87]. В настоящее время, не имеется никаких сравнительных изучений, которые бы показали худшие результаты лапароскопической простатэктомии (Таблица 6).
Фактически, наши недавно оцененные результаты лапароскопических простатэктомий (N = 219) демонстрируют сопоставимые результаты сохранения потенции с позадилонной нервосберегающей радикальной простатэктомией [35,88,89] при использовании подобной ретроградной техники (Таблица 8), и не отличаются от больших мультицентровых исследований [90]. Однако, все эти сравнения ограничены различиями в популяции пациентов — как известно, половая функция зависит от многих факторов, например, сопутствующей патологии, наличия полового партнера.
Таблица 8 — Способность половых сношений после антеградной нервосберегающей лапароскопической радикальной простатэктомии (включая использование ингибиторов фосфодиэстеразы в предоперационном периоде) по сравнению с нервосберегающей позадилонной радикальной простатэктомией [35,89].
3.2.6. Качество жизни пациентов
Хотя качество жизни (QoL) после открытой простатэктомии было хорошо изучено, есть только несколько сравнительных исследований качества жизни после радикальной лапароскопической и открытой простатэктомий [91-94]. Soderdahl [92] нашел похожие 12 месячные наблюдения восстановления основных функций мочевыделения (лапароскопическая простатэктомия — 70,7 % против позадилонной простатэктомии — 71,0 %) и восстановления сексуальной функции (лапароскопическая простатэктомия — 42,9 % против позадилонной простатэктомии — 39,0 %). Не было обнаружено никакого существенного различия между нервоуносящей техникой, односторонней и двусторонней нервосберегающими методиками. Yang [95] показал возвращение к сексуальной жизни только в 15,4 % случаев в течении 12 месяцев после радикальной позадилонной простатэктомии, тогда как восстановление функции мочевыведения было отмечено в 73,4 % случаев. Link [93] нашел, что пациенты сообщили о возвращении функции выведения мочи и сексуальной функции после радикальной лапароскопической простатэктомии в 67 % и 64 % соответственно.
Оптимальный результат лапароскопической простатэктомии еще не достигнут. Качество жизни улучшается у 7,8% пациентов и остается стабильным в 37,4 % случаев первых 500 пациентов, которые подверглись лапароскопической простатэктомии в Heilbronn [91]. Salomon [96] предложил бальную систему оценки глобальных результатов радикальной простатэктомии, согласно которой оцениваются биохимическая прогрессия (0-4), удержание мочи (0-2) и импотенция (0-1). Спустя один год после радикальной простатэктомии, 20,0 % имели сумму баллов — 7, и 35.1 % — 6, основанную на 85 % пациентов с PSA ниже 0,2 нг/мл, с удержанием мочи — 65,8 %, и эрекцией — 32,7 %. Мы применяли шкалу Salomon для 217 пациентов после лапароскопической простатэктомии, данные для которой собирали при помощи анкетных опросов, и обнаружили похожие результаты (7 балов — 22,1 %, 6 балов — 47,9 %). Однако, эта система бальной оценки должна быть расширена, чтобы включить послеоперационные осложнения (0-2). Кроме того, шкала должна включить реальные данные для каждого пациента в зависимости от индивидуальной стадии опухоли, возраста и дооперационной эректильной функции [94].
3.2.7. Оценка финансовой рентабельности
Среди трех исследований оценки стоимости простатэктомии, опубликованных в литературе [7,97,98], первое исследование Guillonneau [7] нельзя считать релевантным. Два недавно опубликованных исследования из США должны быть с большой осторожностью перенесены для Европы. Link [97] говорит о том, что стоимость лапароскопической простатэктомии на 17,5% выше стоимости позадилонной простатэктомии, главным образом, из-за большего времени выполнения операции (243 против 160 минут) и использования хирургических расходных материалов, при этом при сокращении времени выполнения операции до 174 минут стоимость лапароскопической простатэктомии может приблизиться к стоимости позадилонной простатэктомии. Согласно недавним результатам, эта цель вполне достижима, особенно, если во время лапароскопии пользоваться многоразовыми инструментами.
Lotan и его коллеги [98] включили в анализ стоимости робот-ассистированную лапароскопическую простатэктомию и обнаружили преимущество стоимости позадилонной простатэктомии, составляющей 487 $ и 1 726 $ над лапароскопической и робот-ассистированной простатэктомиями соответственно. Даже укорочение времени операции при робот-ассистированной простатэктомии (140 минут против 160 минут) и длительности пребывания в стационаре (1,2 дня против 2,5 дней) не компенсировал расходы на использование автоматизированной системы при лапароскопической простатэктомии.
Имеются дополнительные преимущества для минимально агрессивных методов. Недавнее изучение University of Ulm [99] выявило, что длительность восстановления пациентов до работоспособного состояния составила 104 дня после открытой радикальной позадилонной простатэктомии в возрасте моложе 56 лет. Из них 74,2 % полностью восстановили свою работоспособность, 5,5 % вышли в отставку по возрасту, 12,9 % отставили свою работу из-за болезни и 7,4 % стали безработными. В течение первых трех лет пациент заплатил 466 евро, работодатель — 6570 евро, страховая организация — 6357 евро, программа пенсионного обеспечения — 13305 евро и служба занятости — 3913 евро (всего: 40 611 евро). Лапароскопическая радикальная простатэктомия с более коротким сроком выздоровления и низкой послеоперационной заболеваемостью могла значительно уменьшить эти затраты.