3.3. Обучение технике лапароскопической простатэктомии
Успех в освоении лапароскопической простатэктомии, главным образом, стал возможен благодаря внедрению программ обучения [18,24,100,101], использующих несколько обучающих модулей, которые включают:
Практические курсы
Курсы на трупном материале
Живые демонстрации
Клиническое обучение
Преподаватель и наставник
Самый важный шаг — это клиническое обучение в операционной комнате с пошаговым изучением всех процедур, начинающееся с ассистенции вторым помощником и заканчивающееся полным управлением операцией, в результате которого специалист получает опыт лапароскопии [24]. Все ведущие центры в Европе установили такие программы обучения для собственного сотрудников, а так же для внешних стажеров (в соответствии с европейской программой обучения). Подобные программы оказались бы очень полезными для клинического обучения ТУР и эндоскопическим технологиям.
Передача изображения на мониторе позволяет операционной бригаде оценить уникальные анатомические особенности каждого индивидуального случая. Поэтому, даже второй ассистент полностью знает обо всех анатомических деталях и каждом шаге процедуры, особенностях выполнения операции, что сильно отличает лапароскопию от открытой хирургии, где, часто только хирург использует приборы для увеличения видимости операционного поля (лупы).
С другой стороны, в настоящее время имеется недостаточное количество мест, где можно пройти полный курс лапароскопической простатэктомии. Недавний обзор выявил, что 44 % заинтересованных в обучении европейских урологов отметили низкую доступность подобного обучения [100]. Кроме того, длительные практические программы обучения с трудом доступны для большинства урологов и аспирантов в Соединенных Штатах из-за значительных финансовых и временных затрат. Несмотря на это, в США нет формального лапароскопического учебного плана обучения резидентов в урологии для такой трудной в освоении методики.
3.4. Преимущества и перспективы лапароскопической радикальной простатэктомии
Только после семи лет оценки лапароскопической простатэктомии онкологические и функциональные результаты кажутся многообещающими и приближаются к таковым при открытой хирургии. Время операции остается все еще более длительным, чем при традиционной позадилонной простатэктомии, но многие центры, успешно занимающиеся лапароскопией, сообщают о времени лапароскопической операции, приближающейся к открытой.
Однако, есть отличные преимущества лапароскопической радикальной простатэктомии, связанные с менее агрессивным подходом:
Меньшая послеоперационная боль
Более низкий процент осложнений
Более короткий период выздоровления
Лучший косметический эффект
Это, прежде всего, связано не с лучшей техникой, а с меньшей интраоперационной травмой. Несмотря на такие результаты, Fornara [68] не обнаружил в острой стадии никакого различия между пациентами, перенесшими лапароскопическую и позадилонную простатэктомии в серологических параметрах (C-реактивный белок, интерлeйкин-6).
Дальнейший потенциал развития лапароскопической радикальной простатэктомии связан с видеоэндоскопией, обеспечивающей оптимальную визуализацию околопростатической анатомии. Это может вести к сохранению структур вокруг сфинктера (добавочная промежностная артерия), улучшить диссекцию апекса, максимально сохранить сосудисто-нервный пучок [102,103]. Кроме того, видео-обучение улучшит передачу анатомических знаний и технического ноу-хау. Однако, все это должно подтверждаться долговременными клиническими исследованиями.
Список литературы
[1] Clayman R, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991;146:278-82.
[2] Coptcoat MJ, Wickham JEA. Laparoscopy in Urology. Min Inv Ther 1992;1:337-41.
[3] Rassweiler J, Henkel TO, Potempa DM, Coptcoat M, Alken P. The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy, adrenalectomy, and nephroureterectomy. Eur Urol 1993;23:425-8.
[4] Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol 1999;36:14-20.
[5] Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV, Vancaille TH. Laparoscopic radical prostatectomy: Initial case report [abstract 130]. J Urol 1992;147:246A.
[6] Schuessler W, Schulman P, Clayman R, Kavoussi L. Laparoscopic radical prostatectomy: Initial short-term experience. Urology 1997;50:854-7.
[7] Gaston R. personal communication.
[8] Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris experience. J Urol 2000;163: 418-22.
[9] Jacob F, Salomon L, Hoznek A, Bellot J, Antiphon P, Chopin DK, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Eur Urol 2000;37:615-20.
[10] Bollens R, Vanden Bossche M, Rhoumeguere Th, Damoun A, Ekane S, Hoffmann P, et al. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: results after 50 cases. Eur Urol 2001;40:65-9.
[11] Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatziger M, Stock C, Frede T. Heilbronn laparoscopic radical prostatectomy: technique and results after 100 cases. Eur Urol 2001;40: 54-64.
[12] Turk I, Deger IS, Winkelmann B, Roigas J, Schoenberger B, Loening SA. Laparoscopic radical prostatectomy: technical aspects and experience with 125 cases. Eur Urol 2001;40:46-53.
[13] De la Rosette JJMCH, Abbou CC, Rassweiler J, Pilar Laguna M, Schulman CC. Laparoscopic radical prostatectomy: a European virus with global potential. Arch Esp Urol 2002;55:603-9.
[14] Gill I, Zippe C. Laparoscopic radical prostatectomies: Technique. Urol Clin North Am 2001;28:423-8.
[15] Menon M, Shrisvastava A, Tewari A, Sarle R, Hemal A, Peabody JO, et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: Establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol 2002;168: 945-9.
[16] Vogeli TA, Burchardt M, Fornara P, Rassweiler J, Sulser T. Laparoscopic Working Group of the German Urological Association: Current laparoscopic practice patterns in urology: results of a survey among urologiss in Germany and Switzerland. Eur Urol 2002;42:441-6.
[17] Protzel C, Pechoel M, Richter M, Zimmermann U, Klebingat K. Radikale Prostatektomie und pelvine Lymphadenektomie - aktuelle Therapiestrategien in Deutschland - Ergebnisse einer deutschlandweiten Umfrage. Urologe A 2004;43:S59 (abstract P klin 6.5).
[18] Rassweiler J, Stolzenburg J, Sulser T, Deger S, Zumbe J, Hofmockel G, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: the experience of the German laparoscopic working group. Eur Urol 2006;49:113-9.
[19] Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris Technique. J Urol 2000;163: 1643-949.
[20] Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Rumpelt J. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol 2001;160:201-8.
[21] Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Horn L, Truss MC, et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: initial experience after 70 procedures. J Urol 2003;169:2066-71.
[22] Erdogru T, Teber D, Frede T, Marrero R, Hammady A, Seemann O, et al. Comparison of transperitoneal and extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy using match-pair analysis. Eur Urol 2004;46:312-20.
[23] Vallancien G, Abbou CC, Ackermann R, Alken P, Cathelineau X, Fitzpatrick J, et al. New surgical techniques in the treatment of prostate cancer. In: Denis L, Bartsch G, Khoury S, Murai M, Partin A, editors. Prostate Cancer, 3rd International Consultation on Prostate Cancer. Paris: Health Publications; 2003. p. 127-38.
[24] Frede T, Erdogru T, Zukosky D, Gulkesen H, Teber D, Rassweiler J. Comparison of training modalities for performing laparoscopic radical prostatectomy: experience with 1,000 patients. J Urol 2005;174:673-8.
[25] Bollens R, Sandhu S, Roumeguere T, Quackels T, Schulman C. Laparoscopic radical prostatectomy: the learning curve. Curr Opin Urol 2005;15:1-4.
[26] Poulakis V, Dillenburg W, Moeckel M, de Vries R, Witzsch U, Zumbe J, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: prospective evaluation of the learning curve. Eur Urol 2005;47:167-75.
[27] Hoznek A, Antiphon P, Borkowski T, Gettman MT, Katz R, Salomon L, et al. Assessment of surgical technique and perioperaitve morbidity associated with extraperitoneal versus transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Urology 2003;61:617-22.
[28] Cathelineau X, Cahill D, Widmer H, Rozet F, Baumert H, Vallacien G. Transperitoneal or extraperitoneal approach for laparoscopic radical prostatectomy: a false debate over a real challenge. J Urol 2004;171:714-6.
[29] Ruiz L, Salomon L, Hoznek A, Vordos D, Yiou R, de la Taille A, et al. Comparison of early oncologic results of laparoscopic radical prostatectomy by extraperitoneal versus transperitoneal approach. Eur Urol 2004;46:50-6.
[30] Brown JA, Rodin D, Lee B, Dahl DM. Transperitoneal versus extraperitoneal approach to laparoscopic radical prostatectomy: an assessment of 156 cases. Urology 2005;65:320-4.
[31] Remzi M, Klingler HC, Tinzl MV, Fong YK, Lode M, Kiss B, et al. Morbidity of laparoscopic extraperitoneal versus transperitoneal radical prostatectomy versus open retropubic radical prostatectomy. Eur Urol 2005;48:83-9.
[32] Rassweiler J, Schulze M, Teber D, Seemann O, Frede T. Laparoscopic radical prostatectomy: functional and oncological outcomes. Curr Opin Urol 2004;14:75-82.
[33] Su L-M, Link E, Bhayani SB, Sullivan W, Pavlovich CP. Nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy: replicating the open surgical technique. Urology 2004;64:123- 7.
[34] Walsh PC, Lepor H, Egglestone JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983;4:473-7.
[35] Graefen M, Michl UHG, Heinzer H, Friedrich MG, Eichelberg C, Haese A, et al. Indication, technique and outcome of retropubic nerve-sparing radical prostatectomy. EAU Update Ser 2005;3:77-85.
[36] Tewari A, Peabody JO, Fischer M, Sarle R, Vallancien G, Delmas V, et al. An operative and anatomic study to help in nerve-sparing during laparoscopic and robotic radical prostatectomy. Eur Urol 2003;43:444-54.
[37] Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982;128:492-5.
[38] Lepor H, Gregermann M, Crosby R, Mostofi FK, Walsh PC. Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa: a detailed anatomical study ofthe adult male pelvis. J Urol 1985;133:207-12.
[39] Gill IS, Ukimura O, Rubinstein M, Finelli A, Moinzadeh A, Singh D, et al. Lateral pedicle control during laparoscopic radical prostatectomy: Refined technique. Urology 2005;65:23-7.
[40] Rassweiler J, Seemann O, Hatziger M, Schulze M, Frede T. Technical evolution of laparoscopic radical parostatectomy after 450 cases. J Endourol 2003;17:143-54.
[41] Rassweiler J, Marrero R, Hammady A, Erdogru T, Teber D, Frede T. Transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: ascending technique. J Endourol 2004;18:593-600.
[42] Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. Prostate shape, external striated urethral sphincter and radical prostatectomy: the apical dissection. J Urol 1987;138:543-50.
[43] Ruckle H, Zincke H. Potency-sparing radical retropubic prostatectomy: a simplified anatomical approach. J Urol 1995;153:1875-7.
[44] Lepor H. Practical considerations in radical retropubic prostatecomy. Urol Clin N Am 2003;30:363-8.
[45] Ong AM, Su L-M, Varkarakis I, Inagaki T, Link RE, Bhayani SB, et al. Nerve sparing radical prostatectomy: effects of hemostatic energy sources on the recovery of cavernous nerve function in a canine model. J Urol 2004;172:1318-21.
[46] Binder J, Kramer W. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2001;87:408-10.
[47] Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, Olsson LE, Lobontiu A, Saint F, et al. Laparoscopic radical prostatectomy with a remote controlled robot. J Urol 2001;165:1964-6.
[48] Rassweiler J, Frede T, Seemann O, Stock C, Sentker L. Telesurgical laparoscopic radical prostatectomy - initial experience. Eur Urol 2001;40:75-83.
[49] Pasticier G, Rietbergen JBW, Guillonneau B, Fromont G, Vallancien G. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy. Feasibility study in men. Eur Urol 2001;40:70-4.
[50] Ahlering TE, Skarecky D, Lee D, Clayman RV. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: Initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003;170: 1738-41.
[51] Menon M, Tewari A, Peabody J, Hemal AK, VIP-team. Vattikiti Institute prostatectomy: technique. J Urol 2003;169:2289-92.
[52] Smith Jr JA. Robotically assisted laparoscopic prostatectomy: an assessment of its contemporary role in the surgical management of localized prostate cancer. Am J Surg 2004;188(Suppl):63S-7S.
[53] Cathelineau X, Rozet F, Vallancien G. Robotic radical prostatectomy: the European experience. Urol Clin North Am 2004;31:639-99.
[54] Menon M, Hemal AK, and the VIP team. Vattikuti Institute Prostatectomy: A technique of robotic radical prostatectomy: experience with more than 1000 cases. J Endourol 2004;18:611-9.
[55] Menon M, Tewari A, Peabody JO, Shrivastava A, Kaul S, Bhandari A, et al. Vattikuti Institute prostatectomy, a technique of robotic radical prostatectomy for management of localized carcinoma of the prostate: experience of over 1100 cases. Urol Clin N Am 2004;31:701-17.
[56] Wolfram M, Brautigam R, Engl T, Bentas W, Heitkamp S, Ostwald I, et al. Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. The Frankfurt technique. World J Urol 2003;21:128-32.