Таким образом, диагностика функциональной диспепсии предусматривает прежде всего исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами . Такими заболеваниями чаще всего оказываются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, рак желудка, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит. Кроме того, симптомокомплекс, свойственный диспепсии, может встречаться при эндокринных заболеваниях (например, диабетическом гастропарезе), системной склеродермии, беременности.
При проведении дифференциальной диагностики обязательно учитываются клинико–анамнестические данные. С учетом большого числа заболеваний, способных протекать с синдромом диспепсии, в диагностике функциональной диспепсии и ее дифференциальной диагностике в обязательном порядке применяются эзофагогастродуоденоскопия (позволяющая обнаружить, в частности, рефлюкс–эзофагит, язвенную болезнь и опухоли желудка), ультразвуковое исследование , дающее возможность выявить хронический панкреатит и желчнокаменную болезнь, клинические и биохимические анализы крови (в частности, содержание эритроцитов и лейкоцитов, показатели СОЭ, уровень АСТ, АЛТ, ЩФ, ? –ГТ, мочевины, креатинина), общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь .
По показаниям проводятся рентгенологическое исследование желудка, электрогастрография и сцинтиграфия желудка (помогающие установить наличие гастропареза), суточное мониторирование внутрипищеводного рН, позволяющее исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. У больных с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии целесообразно определение инфицированности слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером одним или (лучше) двумя методами (например, с помощью эндоскопического уреазного теста и морфологического метода). Важную роль при проведении дифференциальной диагностики в случаях синдрома диспепсии играет своевременное выявление т.н. «симптомов тревоги». К ним относятся дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия (алая кровь в кале), лихорадка, немотивированное похудание, лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ, возникновение первых диспепсических жалоб в возрасте старше 45 лет. Обнаружение у больного хотя бы одного указанных «симптомов тревоги» ставит под сомнение наличие у него функциональной диспепсии и требует проведения тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания.
Функциональную диспепсию часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженного кишечника – заболеванием также функциональной природы, проявляющимся болями в животе, проходящими после акта дефекации, метеоризмом, поносами, запорами или их чередованием, ощущением неполного опорожнениякишечника, императивными позывами на дефекацию и т.д. При этом, однако, часто приходится иметь в виду, что функциональная диспепсия часто может сочетаться с синдромом раздраженного кишечника, поскольку в патогенезе обоих синдромов важное место принадлежит сходным нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта. При упорном характере диспепсических симптомов полезной может оказаться консультация психиатра для исключения депрессии и соматоформных расстройств. Спорной представляется рекомендация проводить с диагностической целью (т.е. ех juvantibus ) пробный курс медикаментозной терапии в течение 4–8 нед. По мнению ряда авторов, эффективность такого курса подтверждает диагноз функциональной диспепсии, а его неэффективность служит основанием для проведения эндоскопии.
Лечение
Лечение больных с синдромом неязвенной диспепсии представляет собой сложную задачу. Оно должно быть комплексным и включать в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости – психотерапевтические методы. Медикаментозная терапия строится с учетом имеющегося у больного клинического варианта функциональной диспепсии.
При язвенноподобном варианте функциональной диспепсии используются антацидные и антисекреторные препараты (Н 2 –блокаторы и блокаторы протонного насоса), назначаемые в стандартных дозах. У части пациентов (примерно у 20–25%) с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии может оказаться эффективной эрадикационная антихеликобактерная терапия . В качестве аргумента в пользу ее проведения выдвигается то обстоятельство, что даже если эрадикационная терапия и не приведет к исчезновению диспепсических расстройств, она все равно снизит риск возможного возникновения язвенной болезни [10].
В лечении больных с дискинетическим вариантом основное место отводится назначению прокинетиков – препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочно–кишечного тракта. В качестве дополнительной терапии используются ферментные препараты. Применение ферментных препаратов практикуется также при синдроме нарушенного всасывания, особенно при расстройстве пищеварения, когда нарушается выработка желудочного, панкреатического и кишечного сока. В настоящее время в распоряжении врача имеется большое количество ферментных препаратов, которые отличаются по составу и количеству входящих в них компонентов, ферментативной активности. Традиционно используются препараты панкреатина, часто в сочетании с дополнительными компонентами (желчью, гемицеллюлазой, пепсином и другими).
Однако ферменты животного происхождения инактивируются в кислой среде желудка. Инактивация этих ферментов может происходить также в начальном отделе тонкого кишечника. Последнее наблюдается при снижении pH вследствие микробной контаминации тонкой кишки, при выраженном снижении продукции бикарбонатов поджелудочной железой и закислении содержимого двенадцатиперстной кишки. Наличие кислотоустойчивой оболочки защищает панкреатинсодержащие ферменты от разрушения, но может препятствовать их равномерному смешиванию с химусом. Учитывая это, перспективным является включение в препараты ферментов не животного, а растительного и фунгального (грибкового) происхождения. Такие ферменты имеют более широкую субстратную специфичность, устойчивость к ингибиторам ферментов поджелудочной железы и стабильность в кислой и щелочной средах, притом что протео–, амило– и липолитическая активность их сравнима с препаратами панкреатина. Включение в состав препаратов дополнительных ингредиентов, уменьшающих явления метеоризма и улучшающих работу органов пищеварения, повышает их эффективность при диспепсии.
Так, например, комбинированный ферментный препарат Юниэнзим с метилполисилоксаном (МПС) включает два фермента неживотного происхождения (фунгальную диастазу и папаин), симетикон (метилполисилоксан), активированный уголь и никотинамид. Фунгальная диастаза и папаин (фермент, выделяемый из плодов дынного дерева) способствуют эффективному перевариванию белков, углеводов и жиров; активированный уголь и особенно пеногаситель симетикон косвенно улучшают пищеварение, так как облегчают доступ ферментов к пищевым субстратам и стенке кишечника за счет уменьшения окружающей их пены; никотинамид участвует в метаболизме углеводов, способствует улучшению перистальтики кишечника, необходим для жизнедеятельности нормальной кишечной микрофлоры. Отсутствие кислотоустойчивой оболочки приводит к тому, что ферменты смешиваются с химусом и начинают активно работать уже в желудке, что способствует более полному перевариванию пищи. Многочисленные клинические исследования подтвердили высокую эффективность и хорошую переносимость полиферментных препаратов у пациентов с функциональной диспепсией. Таким образом, успешное лечение больных с синдромом диспепсии требует индивидуального подбора диеты, режима питания и медикаментозной терапии.
Список литературы
1. Пиманов И.С. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Н. Новгород, 2000.
2. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно–кишечного тракта. – Л. Медицина. 1991.
3. Шептулин А.А. Диспепсические явления у больных хроническим гастритом: механизмы их возникновения и современные принципы лечения// Клин. Медицина. –1999. – №9. – С. 40–44.
4. Шептулин А.А. Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии// Рос. журн. гастроэнтер., гепатолог., колопроктолог. – 2000. – № 1 – С. 8–13.
5. Arents N.L. A., Thijs J.C. and Kleibeuker J.H. A rational approach to uninvestigated dyspepsia in primary care: review of the literature Postgraduate Medical Journal 2002; 78:707–716
6. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Фермаентные препараты в гастроэнтерологии// М.:Медпрактика–М. – 2003 – 100 с.
7. Breslin N.P. et al. Gastric cancer and other endoscopic diagnoses in patients with benign dyspepsia Gut 2000;46:93–97.
8. Blum A.L; Arnold R; Stolte M; Fischer M; Koelz HR Short course acid suppressive treatment for patients with functional dyspepsia: results depend on Helicobacter pylori status. The Prosch Study Group. Gut 2000 Oct;47(4):473–80.
9. Calabrese C et al. Correlation between endoscopic features of gastric antrum, histology and Helicobacter pylori infection in adults. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999 Jun–Jul; 31(5): 359–65.
10. Catalano F; et al. Helicobacter pylori–positive functional dyspepsia in elderly patients: comparison of two treatments. Dig Dis Sci 1999 May; 44(5): 863–7.
11. Christie J, Shepherd N.A., Codling B.W., Valori R.M. Gastric cancer below the age of 55: implications for screening patients with uncomplicated dyspepsia Gut 1997: 41: 513–517.
12. Dyspepsia (ORCHID) Study Group. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 months’ follow up. The Optimal Regimen Cures Helicobacter Induced BMJ 1999 Mar 27;318(7187):833–7
13. Finney J.S; Kinnersley N; Hughes M; O’Bryan–Tear CG; Lothian J Meta–analysis of antisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol 1998 Jun;26(4):312–20.
14. Fritz N; Birkner B; Heldwein W; Rosch T. Compliance with terminology standards in reflux, ulcers, and gastritis: A study of 881 consecutive upper gastrointestinal endoscopy reports. Gastroenterol 2001 Dec;39(12):1001–6.
15. George F.L. Functional dyspepsia, UpToDate.com 1999. 16. Gillen D, McColl KE. Uncomplicated dyspepsia is a very rare presentation of gastric cancer underage 55 [abstract]. Gastroenterology 1996;110:A519.
17. Gisbert J.P.; Calvet X; Gabriel R; Pajares JM Helicobacter pylori infection and functional dyspepsia. Meta–analysis of efficacy of eradication therapy Med Clin (Bare) 2002 Mar 30;118(11):405–9.
18. Holtmann G; Gschossmann J; Mayr P; Talley NJ A randomized placebo–controlled trial of simethicone and cisapride for the treatment of patients with functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2002 Sep; 16(9): 1641–8.
19. Kaur G; Raj SM. A study of the concordance between endoscopic gastritis and histological gastritis in an area with a low background prevalence of Helicobacter pylori infection. Singapore Med J 2002 Feb;43(2):090–2.