Врач Меглей С.В.,Бендерский Роддом.
От 50 до 90 % всех беременных страдают тошноты и рвоты беременных, известных также как утреннее недомогание беременных. Проблема эта известна издавна: первые упоминания в папирусах 2000 года до н.э. Среди женщин с тошнотой и рвотой преобладают: городские над сельскими, домохозяйки над работающими, старше 35 лет, бесплодие в анамнезе.
В отличие от тошноты и рвоты беременных, чрезмерная рвота беременных (hyperemesis) может плохо отразиться на здоровье матери и плода. Чрезмерная рвота поражает каждую 200-ю беременную и проявляется некупирующейся рвотой, дегидратацией, кетонемией, электролитными дисбалансами, потеря более 5% массы тела. Предрасполагающими факторами являются многоплодная беременность, молярная беременность, триплоидия, трисомия 21, водянка плода. Этиопатогенез.
Ассоциации. Молодой возраст беременной, первобеременная, низкий социальный статус, нежелательная беременность, рвота в предыдущей беременности, ожирение, женский пол плода, возможен иммунный механизм. Для постановки диагноза необходимо исключить причины тошноты и рвоты не связанные с беременностью (желудочно-кишечные, мочеполовые, ц.н.с., токсико-метаболические причины).
Реакция на запахи и движения. Многие беременные не выносят запах и вкус кофе. Раньше легко переносившие езду на заднем сидении автомобиля, теперь вынуждены сидеть только на переднем сидении, глядя прямо на дорогу. Предполагают, что это природный защитный механизм, удерживающий женщину от дальних переездов.
Нарушение ритма желудка. Предполагают, что причиной гестоза может быть дисфункция вегетативной нервной системы или нарушение ритма желудка. Нарушение ритма подтвердилось на ЭлектроГастроГрафии, но является она причиной или результатом?
Гормоны беременности. Нет подтверждения прямого влияния гормонов беременности на гестоз. Не найдена зависимость между тяжестью гестоза и уровнем ХГ в крови беременной. Но тем не менее есть связь между состояниями, связанными с высоким уровнем бета-ХГ (молярная беременность, многоплодная беременность), и тяжестью гестоза. Не выявлено также связи между уровнем эстрогенов и прогестерона с тяжестью гестоза. Тем не менее замечена связь между приёмом комбинированных противозачаточных таблеток и риском развития раннего гестоза. Также риск развития раннего гестоза выше у лиц с состояниями, при которых уровень эстрогенов повышен: нерожавшие и с ожирением. Релаксин тоже может быть одним из факторов, принимающих участие в развитии гестоза, но его роль изучается.
Другие гормоны. Часто при гестозах выявляют повышение уровня гормонов щитовидки, но пока неясно приводит ли тиреотоксикоз к раннему гестозу или повышение уровня ХГ (особенно бета-ХГ) стимулирует выработку тиреогормонов. Пока не рекомендуют назначать антитиреоидное лечение клинически эутиреоидным беременным. Подозревают также участие серотонина, который влияет на ц.н.с. и тонкий кишечник. Происходит замедление работы кишечника и это может вызвать тошноту и рвоту.
Helicobacter pylori. Эта бактерия, вызывающая язву желудка, найдена у многих беременных с тошнотой и рвотой. Подлежит лечению антибиотиками.
Витамин В-6 (пиридоксин). Имеется связь между дефицитом пиридоксина и витаминов группы В и гестозом.
Психологический фактор. Депрессия, возбуждение, тревога и отсутствие аппетита считаются факторами, связанными с ранним гестозом. Но не доказано, что из них первично, а что вторично. Существует гипотеза, что гестоз развивается у женщин, подсознательно нежелающих вынашивать беременность и имеющих большие проблемы дома или на работе, но нет убедительных доказательств этому.
Иммунные факторы. В 60-х годах была предложена иммунная теория гестоза. И, хотя экспериментально она не была подтверждена, её нельзя пока отбрасывать, т.к. целый ряд изменений в иммунитете происходит во время беременности (депрессия клеточного и неспецифического иммунитета).
Таким образом нет доказательства влияния какого-то одного фактора на развитие рвоты. В последнее время всё больше исследователей приходят к выводу о многофакторном генезе гестоза: «Нет другой единственной причины раннего гестоза, кроме беременности».
Клиника.
Диагноз чрезмерной рвоты выставляется, когда имеет место потеря веса более 5% и клинические признаки дегидратации.
Диагностика.
Если гестоз развивается с ранних сроков, то ведение обычное. Если же после 9 недель, то необходимо думать о не связанных прямо с беременностью причинах.
Дифференциальная диагностика продолжительной рвоты при беременности.
Гастроинтестинальная дисфункция
Гастроэнтерит
Заболевание желчных путей
Гепатит
Обструкция тонкого кишечника
Язвенная болезнь желудка
Панкреатит
Аппендицит
Дисфункция мочевыделительной системы
Пиелонефрит
Уремия
Некроз узла при миоме матки
Мочекаменная болезнь
Метаболические нарушения
Диабетический кетоацидоз
Порфирия
Адиссонова болезнь
Гипертиреоидизм
Неврологические нарушения
Псевдоопухоль мозга
Повреждения мозжечка
Мигрень
Опухоль ЦНС
Состояния, связанные с беременностью
Тошнота и рвота беременных
Острый жировой гепатоз печени
Преэклампсия
Отравление медикаментами
Лечение
Лечение зависит от тяжести гестоза и варьирует от изменений в диете до противорвотного и даже полного парентерального питания.
Немедикаментозное лечение
Диета. Беременную инструктируют питаться часто и понемногу, избегая пищу с провоцирующими запахами. Твёрдая пища должна быть пресной, высокоуглеводной и маложирной. Утром лучше переносятся солёные печеньи и чипсы, а из жидкости газировка лучше, чем простая вода. Может понадобиться помощь родных, чтобы беременная не учавствовала в приготовлении пищи.
Рекомендации беременной. Необходимо разъяснить беременной сущность состояния и уверить её в том, что с ребёнком всё в порядке. Её следует исключить продукты, которые провоцируют тошноту у беременных. Один из таких продуктов это молоко. Если беременная не переносит его, то отменить и порекомендовать другой источник кальция. Иногда беременной легче питаться часто маленькими порциями, чем завтракать, обедать и ужинать.
Заставлять себя преодолеть тошноту и есть неприятную пищу ради того, чтобы не обделить плод питательными веществами – значит ухудшить и без того нелёгкое состояние беременной. Ребёнок возьмёт из организма беременной необходимые ему ингредиенты. Для беременной же в этот период важнее достаточное поступление калорий. То есть лучше съесть то, что нравится и может переносить, чем есть «правильную» еду через силу. После исчезновения тошноты диету можно подправить. Также и с витаминами, если беременная не может их сейчас переносить, то лучше отложить их приём на потом. Тем не менее, надо принимать Фолиевую кислоту весь первый период для предотвращения пороков развития у плода.
Эмоциональная поддержка. Хотя влияние психического фактора и не доказано, тем не менее рекомендуется проконсультировать беременную у психолога, если есть признаки депрессии или подозрение на насилие в семье или конфликты на работе.
Акупрессура. Рекомендуется воздействие на P6 «шестую точку перикарда» или Нейгуан, которая находится на 3 цуня выше запястья со стороны ладони. Массировать по 5 минут 4 раза в день или чаще. Не всем беременным оно помогает избавиться от тошноты, но имеются и случаи с положительным результатом.
Пациентки отмечают снижение длительности тошноты, но не её интенсивности. Подкупает отсутствие побочных эффектов.
Акупунктура. Укалывание этой же точки приводило к полному исчезновению симптомов в течение недели.
Имбирь. Используется в виде чаёв, настоек и капсул (препарат готовят из свежих корней имбиря). Имеются европейские исследования, что приём имбиря по 1 грамму в день показал эффективность большую, чем плацебо.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение сегодня считается безопасным для плода и включает применение пиридоксина, меклизина, дифенгидрамина, и метоклопрамида.
Витамины группы В (Пиридоксин, Цианокоболамин и Фолиевая кислота ) . Пиридоксин может использоваться как самостоятельный агент или в сочетании с антигистаминным препаратом. Одно из исследований показало, что витамин В-6 в дозе 25 мг каждые 8 часов орально (75 мг в сутки), был более эффективен чем плацебо в лечении тошноты и рвоты беременных. В фармакологических дозах витамин В-6 не является тератогенным. Цианокоболамин назначают по 25 мг дважды в день в течение 7 дней. Он также эффективен против тошноты и не вызывает уродств.
Противорвотные. Если предыдущее лечение оказалось неэффективным, то переходят к противорвотным. Фенотиазины (prochlorperazine и chlorpromazine) значительно снижает проявления тошноты и рвоты в сравнении с плацебо. Prochlorperazine назначают по 25 мг ректально через каждые 12 часов, promethazine назначают ректально или орально по 25 мг каждые 4 часа. Если эти препараты оказались неэффективными, то используют и другие противорвотные – trimethobenzamide или ondansetron (10 мг в 50 мл раствора в течение 30 минут через каждые 8 часов). Хотя исследования не доказали их преимущества над прометазином. Все исследования показали их безопасность для плода.
Женщинам с сильной тошнотой или чрезмерной рвотой назначают дроперидол или diphenhydramine. Есть исследования, показывающие, что совместное в/в введение обоих этих препаратов приводит к сокращению сроков госпитализации.
Metoclopramide (Reglan) действует путём повышения тонуса нижнего эзофагального сфинктера и ускорения транзита содержимого желудка. Доказана его эффективность в сравнении с плацебо в лечении чрезмерной рвоты беременных и отсутствие тератогенного эффекта.
Антигистаминные и антихолинергические. Доксиламин (Unisom, Bendectin, Diclectin), Meclizine (Antivert), dimenhydrinate (Dramamine) и diphenhydramine используются для лечения тошноты и рвоты беременных. Доказана их эффективность в сравнении с плацебо. Многочисленные исследования не выявили тератогенного влияния этих препаратов на плод. Эффективно назначение Доксиламина 25 мг на ночь самостоятельно или в комбинации с Пиридоксином 25 мг трижды в день.