10. Туберкулинодиагностика.
Туберкулинодиагностике придается большое значение в этиологической диагностике увеитов, кератитов, склеритов. При туберкулезе глаз проводят кожные туберкулиновые пробы: накожную пробу Пирке, градуированную накожную пробу Гринчар - Корпиловского, пластырную пробу, внутрикожную пробу Манту, градуированную пробу Манту, ускоренную реакцию Манту.
В условиях патоморфоза туберкулеза возрастает число больных, имеющих отрицательные или слабоположительные кожные туберкулиновые реакции. В 80-х годах более 30 % больных туберкулезом глаз имеют отрицательную кожную туберкулиновую чувствительность. Поэтому наибольшее диагностическое значение при установлении туберкулезной этиологии воспалительных заболеваний глаз имеет очаговая реакция, возникающая в активном очаге в ответ на введение туберкулина различными способами. При этом надо учитывать, что очаговые реакции в глазу при пробах Пирке и Манту возникают преимущественно у больных с гиперергической кожной туберкулиновой чувствительностью. В современных условиях такая чувствительность наблюдается менее чем у 15% больных туберкулезом глаз. Отсутствие очаговой реакции на пробы Пирке и Манту не исключает туберкулезной этиологии заболевания, поэтому следует использовать другие методы введения туберкулина (подкожно, с помощью электрофореза).
Большое значение имеет доза вводимого туберкулина. Известно, что туберкулин вызывает некоторую активацию туберкулезных очагов в организме больного, поэтому при его введении различными способами важно добиться минимальной, не осложняющей течение заболевания, но достаточно демонстративной активации процесса в глазу, которая выявляется при использовании комплекса информативных офтальмологических методов.
До реакции Манту и далее через 24, 48 и 72 ч после ее постановки оценивают функции глаза, измеряют внутриглазное давление (проба Мексиной), производят офтальмоскопию и биомикроскопию. Четыре раза в день измеряют температуру тела больного. Обязательно производят клинический анализ крови, определение белковых фракций крови, а там, где налажена иммунодиагностика, - иммунологические реакции.
Через 2 ч после постановки реакции Манту определяют слепое пятно (проба Самойлова) и скотому в поле зрения. Определяют количество эозинофилов крови (проба Михайлова). Общая реакция организма на пробу Манту выражается в недомогании, повышении температуры, изменении формулы крови и др.
Очаговая реакция может проявиться снижением остроты зрения, увеличением скотомы и слепого пятна, повышением внутриглазного давления, увеличением преципитатов, увеличением помутнения стекловидного тела и отека или экссудации в области хориоретинального очага, увеличения или появления кровоизлияний в сетчатку в области хориоретинального очага при его геморрагической форме. Местная реакция оценивается через 72 ч по величине папулы: положительной реакция считается при размере папулы 5 мм и более, гиперергической у подростков – 17 мм, у взрослых – 21 мм, гиперергической считается также везикулезно-некротическая реакция независимо от размера инфильтрата. При получении очаговой реакции на постановку пробы Манту, даже при отрицательной местной реакции, можно считать, что процесс в глазу туберкулезной этиологии. При отрицательной местной и очаговой реакции в ответ на постановку пробы Манту туберкулезная этиология глазного процесса отвергается.
При введении туберкулина очаговая реакция может проявляться также уменьшением выраженности признаков воспаления: исчезновением или уменьшением инъекции, инфильтрации роговицы, рассасыванием экссудата, уменьшением количества преципитатов, уменьшением отека и инфильтрации сетчатки, сокращением скотом, повышением остроты зрения. Эта реакция получила название обратной, лечебной или парадоксальной.
Если кожная реакция Манту положительна, а очаговая реакция отрицательна, необходимо продолжить исследование очаговой реакции при другом способе введения туберкулина.
Противопоказаниями к проведению очаговых проб являются активный геморрагический процесс, острые инфекционные, онкологические заболевания, сердечно-сосудистая декомпенсация, беременность, наличие общих аллергических реакций.
11. Пробное лечение.
Пробное лечение с диагностической целью рекомендуют проводить при увеитах неясной этиологии. Используют туберкулостатические препараты. Лечение проводят в течение месяца. Применяют 4-6 мл 10% раствора тубазида внутривенно с 40% раствором глюкозы и 5% раствором аскорбиновой кислоты, салюзид в виде 5% раствора под конъюнктиву, парабульбарно, этионамид по 0,25 г 3 раза в сутки внутрь. При эффективности лечения предполагается туберкулезная этиология увеита.
Другая схема пробного лечения предполагает использование двух препаратов узкого спектра действия (ГИНК + ПАСК или этионамид). О результатах лечения можно судить через 4-5 нед.
Таким образом, диагноз туберкулезных поражений глаз может быть установлен лишь при использовании совокупности методов исследования - клинико-иммунологических, рентгенологических, лабораторных, параклинических, специальных офтальмологических.
Иммунология последних лет обогатилась рядом новых методических приемов, позволяющих более глубоко оценивать процесс иммунной перестройки организма во время болезни.
Так, у больных туберкулезом глаз выявляется специфическая гиперчувствительность клеточного типа, затрагивающая лейкоцитарную систему организма. Для определения туберкулиновой гиперчувствительности предлагается ряд оригинальных клеточных феноменов, которые отражают разные стороны специфической сенсибилизации, проводятся вне организма и пригодны для определения степени активности туберкулезного процесса. В частности, при туберкулезе легких находят применение такие аллергические тесты, как показатель повреждения нейтрофилов, реакция аггломерации и торможения миграции лейкоцитов, тест бласттрансформации лимфоцитов.
Аллергические реакции лейкоцитов при туберкулезе глаз отражают фазу, а не форму специфического процесса. Активной фазе туберкулеза соответствует усиление эффектов повреждения нейтрофилов, аггломерации и торможения миграции лейкоцитов, подавление феномена бласттрансформации лимфоцитов с туберкулином. При неактивной фазе специфического процесса и у больных нетуберкулезными заболеваниями глаз реакции гиперчувствительности клеточного типа находятся на уровне практически здоровых лиц.
При эффективной химиотерапии больных туберкулезом глаз аллергические реакции лейкоцитов определенным образом коррелируют с противотуберкулезным иммунитетом. Нормализация этих реакций, соответствующих затиханию очага сенсибилизации, наступает раньше исчезновения локальных симптомов воспаления и в этом отношении не отражает полностью клинического процесса.
Достоинством реакций гиперчувствительности клеточного типа является то, что они проводятся in vitro без аллергизации организма повторными введениями специфического аллергена и поэтому абсолютно безвредны для больного и значительно лучше отражают специфическую иммунологическую реактивность организма, чем кожные пробы Пирке и Манту.
При оценке результатов иммунодиагностики необходимо учитывать следующее:
1. Среди здоровых лиц и больных увеитами более 20 % положительно реагируют на туберкулин, поэтому слабоположительные реакции на туберкулин in vitro, как и слабоположительные внутрикожные пробы, отражают инфицированнность или нормальный уровень иммунитета и не могут служить подтверждением туберкулезной этиологии увеита.
2. Оптимальным периодом при иммунодиагностическом обследовании больных с подозрением на туберкулезную этиологию процесса является активная стадия (желательно до проведения противотуберкулезной и иммунодепрессивной терапии).
3. Исключение стимуляции иммунных реакций при внутрикожном и подкожном введении туберкулина. Иммунодиагностические обследования следует проводить не ранее чем через 5-6 мес после туберкулинодиагностики.
4. У 10% больных независимо от этиологии увеита выявляется реакция гиперчувствительности к высоким дозам туберкулина на фоне повышенной аллергизации организма.
В клинике глазных болезней ДГМА с 1992 г. применяется комплексный клинико-иммунологический метод диагностики туберкулеза глаза, включающий определение специфической сенсибилизации лимфоцитов in vitro в реакции лейкоцитолиза и субконъюнктивальное введение высоких разведений туберкулина для учета местной и очаговой реакции (рац. предложения № 92749, 92750).
Отрицательные показатели по всем указанным тестам при активном процессе у больных, не подвергавшихся противотуберкулезной или иммунодепрессивной терапии, могут служить основанием для исключения туберкулезной этиологии заболевания.
Указанный комплексный метод можно использовать для этиологической диагностики, а также при установлении прогноза заболевания, оценки эффективности терапии и определении критериев излечения.
Лечение офтальмотуберкулеза.
Медикаментозная терапия заболеваний глаз туберкулезной этиологии представлена в таблице 1.
Свежие формы офтальмотуберкулеза и обострения хронических лечат антибактериальными препаратами; хронические и вялотекущие процессы - в сочетании с туберкулинотерапией, иммуномодуляцией и симптоматическим лечением.