Выбор антигипертензивного препарата
Завершившиеся выборочные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни.
Рекомендации для индивидуального выбора препаратов для лечения артериальной гипертензии
| КЛАСС ПРЕПАРАТОВ | ПОКАЗАНИЯ | ВОЗМОЖНЫЕ ПОКАЗАНИЯ | ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ | ВОЗМОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ |
| Диуретики | СН;Пожилые пациенты;Систолическая гипертензия; | Сахарный диабет (в низких дозах);Остеопороз; | Подагра; | Дисплипидемия (в высоких дозах);Сексуально активные мужчины;СД;Почечная недостаточность (К-сберегающие диуретики); |
| b-адреноблокаторы | Стенокардия;Перенесённый инфаркт;СН;Тахиаритмии; | Беременность;СД;Мигрень;Предоперационная гипертензия;Гипертиреоз;Эссенциальный тремор; | ХОБЛ;Обструктивные заболевания сосудов;АВ блокада II-III степени; | Дислипидемия;Спортсмены и физически активные пациенты;Заболевания периферических сосудов;Депрессия; |
| Блокаторы кальциевых каналов (производные дигидропиридинов II-III поколений) | Стенокардия;Пожилые пациенты;Систолическая гипертензия; | Заболевания периферических артерий;Мигрень;Тахиаритмии;Инфаркт миокарда;Гипертензия, вызванная циклоспоринами;Сахарный диабет с протеинурией на фоне ХОЗЛ; | АВ блокада II-III степени; | Сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем); |
| Ингибиторы АПФ | СН;Левожелудочковая дисфункция;Перенесённый ИМ;Диабетическая нефропатия; | Почечная недостаточность;ИБС;Сахарный диабет; | Беременность;Гиперкалиемия;2-х сторонний стеноз почечных артерий; | |
| a-адреноблокаторов | ДГПЖ; | Нарушение толерантности к глюкозе;Дислипидемия; | Ортостатическая гипотензия;СН; | |
| Антагонисты рецепторов АТ-II | Непереносимость (кашель) ингибиторов АПФ; | СН; | Беременность;Гиперкалиемия;2-х сторонний стеноз почечных артерий; |
Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения.
АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не даёт достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между ступенями должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.
Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных препаратов. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Если АГ удаётся контролировать в течение хотя бы 1 года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе.
Критерии эффективность антигипертензивной терапии
При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели. Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня. Среднесрочной целью лечения – предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней. Долгосрочной целью лечения пациентов с АГ является предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.
| Краткосрочные (1-6 мес. от начала лечения) |
| Снижение систолического (или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого АД);Отсутствие гипертонических кризов;Сохранение или улучшение качества жизни;Влияние на модифицируемые факторы риска; |
| Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения) |
| Достижение целевых значений АД;Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;Устранение модифицируемых факторов риска; |
| Долгосрочные |
| Стабильное поддержание АД на целевом уровне;Отсутствие прогрессирования поражений органов-мишеней;Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений. |
Основные группы антигипертензивных препаратов
Диуретики
Тиазидные и близкие к ним сульфаниламидные;
Петлевые;
Калийсберегающие.
У больных, получающих диуретики и сердечные гликозиды, либо препараты, вызывающие удлинение Q-T даже незначительная гипокалиемия может привести к развитию опасных для жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти.
Диуретики способны вызвать гиперлипидемию, нарушение углеводного обмена и гиперкурикемию. В первые 3-6 месяцев приёма диуретиков может отмечаться повышение уровня общего холестерина или ЛПНП. Однако при длительном их приёме (более года) уровень липидов в крови обычно возвращается к исходному уровню.
Диуретики являются одним из наиболее ценных классов гипотензивных средств. Их отличают:
Низкая или умеренная стоимость;
Высокая эффективность (но при монотерапии гипотензивный эффект несколько менее выражен, чем при использовании препаратов других групп);
Положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Большинство нежелательных эффектов, таких как гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция, описаны при использовании высоких доз. Доказанной метаболической нейтральностью обладает индапамида гемигидрат, в форме ретард эффективный в суточной дозе 1,5 мг. Оптимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика гидрохлортиазида составляет 12,5 мг. В очень низких дозах диуретики повышают эффект других препаратов и не дают нежелательных метаболических эффектов.
Обычное лечение АГ не предполагает использование калий-сберегающих и петлевых диуретиков. При назначении диуретиков рекомендуется контроль содержания калия в сыворотке крови через 3-4 недели лечения. В качестве препаратов выбора рекомендуются пожилым людям с ИСГ, сердечной недостаточностью. Обсуждается целесообразность преимущественного применения диуретиков в низких дозах при наличии диабета. Противопоказаны при подагре. Требуется уточнения целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин.
Тиазидные диуретики и сульфаниламидные
Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид, эзидрекс). Выпускается в виде таблеток по 25, 50 и 100 мг. Антигипертензивное действие начинается через 2 часа и продолжается 6-12 часов, пик действия наступает через 4 часа. При высокой АГ начинают с дозы 50-100 мг/сут. Всю дозу можно принимать 1 раз в первой половине суток или же разделить на 2 приёма. При I-II степени АГ начинают с дозы 25-50 мг 1 раз в сутки. Поддерживающая доза при непрерывном лечении 25-50 мг, при прерывистом приёме 12,5-25 мг 1-3 раза в неделю. Препарат желательно принимать на фоне диеты, обогащённой калием (до 6 г/сут), с ограничением натрия (до 6 г/сут). В случае развития гипокалиемии в дни, свободные от приёма гидрохлортиазида, можно назначать препараты, содержащие калий (аспаркам, панангин), либо перейти на комбинированное применение тиазидных диуретиков с калийсберегающими.
Клопамид (бринальдикс). Выпускается в виде таблеток по 0,01 и 0,02 г. Действие начинается через 1-2 часа после приема и продолжается 10-24 часа. При АГ назначают по 20 мг 1 раз в сутки (утром), по достижении эффекта дозу препарата снижают до 10 мг 1 раз в день.
Индапамид – антигипертензивный диуретик, выпускается в виде таблеток по 2,5 мг. Гипотензивный эффект проявляется только при исходно повышенном АД. Гипотензивный эффект развивается только к концу первой недели и достигает максимума через 3 месяца систематического приёма. Лечение начинают с дозы 2,5 мг 1 раз в день, при недостаточной выраженности гипотензивного эффекта после 2 недель лечения дозу можно увеличить до 5,0-7,5 мг/сут.
Петлевые диуретики
Действуют на восходящий отдел петли Генле. Через этот сегмент нефрона реабсорбируется 20-30% всего профильтрованного натрия, поэтому они дают более выраженный диуретический эффект. Им свойственны более быстрое начало и короткая продолжительность действия.
Фуросемид (лазикс) выпускается в виде таблеток по 5, 20, 40, 80 мг и растворов для инъекций по 10 мг/мл (ампулы по 2 мл). При приёме внутрь начало действия отмечается через 15-30 минут, пик действия – через 1-2 часа, продолжительность 6-8 часов. При внутривенном введении начало действия – через 5-15 минут, пик через 30 минут, продолжительность 2 часа. Фуросемид применяется у больных с высокой АГ, рефрактерности к тиазидным диуретикам, для купирования гипертонических кризов и отёка лёгких. Он эффективен у больных с почечной гипертензией.
При приёме препарата внутрь начальная его доза составляет 40 мг 1-2 раза в день. Поддерживающую дозу подбирают индивидуально. При необходимости увеличения дозы суточная доза не должна превышать 360 мг в 2 приёма. Для внутривенного введения используют дозу 40-80 мг, при кризах, сопровождающихся отёком лёгких 100-200 мг.