a-Адреноблокаторы
Безопасно и эффективно снижают АД, являются средствами выбора при ДГПЖ и миоме матки. Возможными показаниями к их назначению считают нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание – ортостатическая гипотензия, поэтому у пожилых пациентов a-АБ следует применять с осторожностью под контролем АД в положении стоя.
В феврале 2000 года комитет по безопасности прервал применение доксазазина в исследовании ALLHAT в связи с достоверно большей частотой развития застойной сердечной недостаточности по сравнению с другими схемами лечения.
Выделяют 2 основные группы:
a1-АБ: празозин, доксазозин, теразозин;
a1a2-АБ: кетансерин, индорамин.
Доксазозин (кардура). АД снижается постепенно, максимальный эффект наблюдается через 2-6 часов и продолжается 24 часа. Доза варьирует от 1 до 16 мг/сутки. Лечение следует начинать с дозы 1 мг 1 раз в сутки в течение 1-2 недели, затем в последующие 1-2 недели дозу следует увеличить до 2 мг/сутки. Для достижения желаемого эффекта суточную дозу следует увеличивать постепенно, соблюдая равномерные интервалы, до 4, 8 и 16 мг, в зависимости от выраженности реакции пациента. Обычно доза составляет 2-4 мг 1 раз в сутки.
Фентоламин (дибазин) – выпускается в растворе для внутривенного введения по 5 мг фентоламина вместе с 25 мг маннитола в одной ампуле, а также в таблетках по 0,02 г. Начало эффекта наступает немедленно, пик эффекта через 2-5 минут после внутривенного введения, продолжительность действия 5-10 минут. Показан при гипертензивных кризах при феохромоцитоме. При кризах вводится внутривенно в виде болюса по 5-20 мг, затем возможна внутривенная инфузия 100-500 мг/л со скоростью 0,5-1 мг\мин, либо повторное введение болюса через 1-2 часа.
Селективные агонисты J1-рецепторов (имидазолиновых)
J1-рецепторы располагаются в ростральном вентролатеральном отделе продолговатого мозга, отвечают за тонический и рефлекторный контроль за симпатической нервной системой. Активация этих рецепторов приводит к угнетению вставочных нейронов промежуточной зоны СМ, что вызывает подавление симпатических преганглионарных нейронов СМ. Это сопровождается угнетением активности СНС с последующим уменьшением выброса КА.
Стимуляция периферических имидазолиновых рецептров оказывает влияние на метаболический гомеостаз: увеличение глюкозозависимого высвобождения инсулина и перенос глюкозы внутрь клеток с последующим снижением гликемии, усиление аэробного окисления глюкозы и синтеза гликогена, уменьшение продукции лактата, повышение чувствительности к глюкозе тканей мозга.
Моксонидин (цинт, физиотенз) при ЭГ применяется в начальной дозе 0,2 мг 1 раз в сутки, в дальнейшем при необходимости доза может быть увеличена до 0,4 – 0,6 мг 1 раз в сутки. Противопоказания:
СССУ;
АВ-блокада II-III степени;
Тяжёлые аритмии;
Брадикардия менее 50 в минуту;
Выраженная сердечная недостаточность;
Нестабильная стенокардия;
Печёночная и почечная недостаточность;
Указания на отёк Квинке в анамнезе.
При метаболическом синдроме оправдано использование комбинации ИАПФ и цинта.
Комбинированная антигипертензивная терапия
Предпочтительные комбинации
Диуретик + b-АБ;
Диуретик + ИАПФ (или блокатор АТ1);
БКК (дигидропиридинового ряда) + b-АБ;
БКК + ИАПФ;
a1-АБ + b-АБ;
Менее предпочтительные комбинации
БКК + диуретик;
b-АБ + ИАПФ;
Нерекомендованные комбинации
b-АБ + верапамил или дилтиазем;
БКК + a1-АБ.
| b-АБ + диуретик | Вискалдикс (10 мг пиндолола + 10 мг клопамида)Теноретик (100 или 50 мг атенолола + 25 мг хлорталидона)Корзид (40 или 80 мг надолола + 5 мг бендрофлуметиазида)Лопрессор (100 или 50 мг метопролола + 50 или 25 мг гидрохлортиазида) |
| Диуретик + ИАПФ | Капозид (50 или 25 мг каптоприла + 25 или 15 мг гидрохлортиазида)Вазеретик (10 мг эналаприла + 25 мг гидрохлортиазида)Зесторетик (20 мг лизиноприла + 25 или 12,5 мг гидрохлортиазида) |
| b-АБ + БКК (дигидропиридины) | Нифтен (нифедипин + атенолол) |
| Ингибитор АПФ + БКК | Тарка (трандолаприл + верапамил) |
| Блокатор АТ1 + диуретик | Ко-диован (80 мг или 160 мг диована + гидрохлортиазид) |
Лечение АГ в особых группах и ситуациях
АГ в пожилом возрасте
АГ встречается у 30-50% людей старше 60 лет, а в последующие 5 лет её частота в этой группе существенно увеличивается. У больных 40-50 лет, страдающих АГ, продолжительность жизни на 10 лет меньше, чем при отсутствии АГ. До 80 лет частота осложнений АГ зависит от длительности заболевания, в более старшем возрасте этой закономерности не отмечено.
Повышение САД на 10 мм. рт. ст. при его уровне 140 мм. рт. ст. в возрасте старше 60 лет приводит к учащению осложнений на 30%.
Современные рекомендации рассматривают систолическое АД наряду с диастолическим в качестве критерия диагностики, тяжести течения и эффективности антигипертензивной терапии. Это связанно с тем, что в проспективных исследованиях (MRFIT) установлена тесная, независимая от возраста, ассоциация систолического АД с риском развития коронарных, почечных и мозговых осложнений (более сильная, чем в случае диастолического). Недавно было установлено, что ещё больше значение имеет повышенное пульсовое давление.
По мере старения (начиная с 40-45 лет) максимальное АД повышается на 3-6 мм. рт. ст. за 1 году, у мужчин этот процесс идёт постепенно, а у женщин после менопаузы отмечается более значительное повышение конечного систолического АД. В возрасте старше 60 лет ДАД снижается до 70-80 мм. рт. ст. Эти изменения отражают процесс возрастного уплотнения стенок аорты и её ветвей.
NB! Гипертензию нельзя ни в коем случае считать неизбежным результатом старения.
Особенности проявления АГ в пожилом возрасте:
Высокая частота АГ, особенно изолированной систолической;
Давность заболевания;
Скудность объёктивных симптомов;
Функциональная недостаточность мозга, почек;
Высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность);
Гипокинетический тип гемодинамики;
Увеличение ОПС;
Псевдогипертензия – «гипертензия» в результате увеличения жесткости сосудов;
Часто встречается гипертензия белого халата, постпрандиальная и ортостатическая гипотензия;
Меньшая частота симптоматических гипертензий (кроме реноваскулярной); если гипертензия начинается после 60 лет необходимо исключить гипертензию в результате атеросклероза почечных артерий.
Отличия нейрогуморальных факторов, участвующих в генезе АГ у пожилых:
Снижение уровня ренина в плазме крови;
Уменьшение функционирующих b-АР при нормальной функции a-АР.
Повышение АД у пожилых имеет 2 основные причины:
Изолированная систолическая гипертензия – возникает на фоне предшествующего нормального давления;
ЭГ, имеет место в более молодом возрасте и сохраняется при переходе в более старшую возрастную группу, часто приобретает черты ИСГ.
Причин, рассматривать АГ у пожилых людей, включая изолированную систолическую гипертензию, отдельно от первичной гипертензии нет. Причина – в доказанной эффективности лечения в этой группе в плане снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, по крайней мере, в той же степени, что и у пациентов среднего возраста. При этом необходимо помнить, что ИСГ – симптоматическая гипертензия с известной причиной – уплотнение стенок аорты и крупных эластических артерий.
Лечение ЭГ у пожилых
Лечение АГ у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер, прежде всего ограничения приёма поваренной соли и снижения массы тела. Если целевое давление не достигнуто, показано медикаментозное лечение. Начальные дозы антигипертензивных препаратов должно быть в 2 раза меньше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретиков ввиду их доказанного влияния на заболеваемость и смертность у лиц пожилого возраста.
Учитывая клинические особенности АГ у пожилых людей, с осторожностью следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотензию (a-АБ) и нарушение когнитивных функций (центральные a2-АМ).
Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако в случае тяжёлой, длительно нелеченной систолической гипертензии достаточно снижение систолического АД до 160 мм. рт. ст.
Лечение ИСГ
Принципы медикаментозного лечения больных с ИСГ:
Постепенное снижение АД на 30% (более значительное снижение может способствовать мозговой и почечной недостаточности);
Контроль за лечением посредством измерения АД стоя и лёжа;
Низкая начальная доза антигипертензивных препаратов;
Контроль за функцией почек, электоролитным и углеводным обменами;
Простая терапевтическая модель сочетается с немедикаментозными методами;
Индивидуальный подбор медикаментов с учётом полиморбидности.
Тактика гипотензивной терапии:
До каких цифр следует снижать АД у больных с ИСГ?
Или до нормальных,
Или на 20 мм. рт. ст. если исходное АД в пределах 160-180 мм. рт. ст.,
Или до уровня менее 160 мм. рт. ст., если исходное АД превышало 180 мм. рт. ст.
Если у больного нет ИБС, то чем ниже АД, тем выше продолжительность жизни. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать ухудшение коронарного кровообращения. Риск ИМ ниже при ДАД в пределах 90 мм. рт. ст.
Каков должен быть темп снижения АД у пожилых с ИСГ?
При неотложных состояниях следует снижать АД в течение 24 часов;
В остальных случаях нет оснований принимать экстренные меры – в течение нескольких недель – месяцев (быстрое снижение АД – ОНМК).
Особенности медикаментозной терапии ИСГ
Диуретики
В низких дозах (12,5-25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно или через день);
Индапамид 2,5 мг/сутки. Уступает ИАПФ и БКК по способности вызывать регресс гипертрофии левого желудочка. В терапевтической дозе диуретические эффекты субклинические. Усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам. Не снижает толерантности к глюкозе, в том числе у больных СД.