БКК
Исследование SystEyr продемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.
Средства первого ряда: амлодипин, исрадипин. Также могут использоваться пролонгированные нифедипины:
Формы с 2-х фазным высвобождением лекарственного вещества – адалат SL – содержит микрогранулы быстро (5 мг) и медленно (15 мг) высвобождающегося нифедипина.
Терапевтические системы – GITS (желудочно-кишечная терапевтическая система) – адалат и прокардиа XL по фармакокинетике отличаются от других пролонгированных форм нифедипина – постоянная концентрация активного вещества без пиков и спадов.
При лечении ИСГ БКК показаны учитывая низкую активность ренина у пожилых, наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, БА, заболевания периферических сосудов, подагра).
Амплодипин может быть использован в качестве монотерапии у большинства больных пожилого и старческого возраста (в дозе 5-10 мг). Исрадипин применяется в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в день. Нифедипин ретард в дозе 30 мг 1 раз в сутки.
b-АБ
Показаны при лечении ИСГ у больных пожилого и старческого возраста при отсутствии противопоказаний. Препаратами первого ряда являются пропранолол в дозе 20-80 мг 1-2 раза в сутки; атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки; метопролол 100 мг 1 раз в сутки; бетаксолол 5-10 мг/сутки.
Ингибиторы АПФ
К препаратам первого ряда относят каптоприл в дозе 25,5; 25 и 50 мг 2-3 раза в день; периндоприл 4 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг/сутки; фозиноприл 10-20 мг/сутки.
Злокачественная АГ
Под злокачественной формой ЭГ понимают тяжёлое прогредиентное течение заболевания, причем АД с самого начала стабильно держится на очень высоких цифрах (220-230/130-140) в сочетании с ретинопатией III-IV степени по Кейту-Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек (проведение биопсии почек не обязательно).
Составляет 1% от всех случаев. Среди злокачественных гипертензий:
40% - феохромоцитома;
30% - реноваскулярная гипертензия;
12% - первычный альдостеронизм;
10% - паренхиматозные заболевания почек;
2% - ЭГ;
6% - прочие симптоматические гипертензии (ССД, УП, опухоли почек и др).
В дебюте отмечаются постоянная головная боль и нарушение зрения, вплоть до слепоты.
Прогностически неблагоприятно развитие синдрома у лиц, моложе 30-45 лет.
Отмечается раннее развитие органических изменений в сосудах и органах, что при доброкачественной ЭГ наблюдается в поздних стадиях – поражение глазного дна в виде геморрагий, плазморрагий, амавроза.
Рано поражаются сосуды почек, в них развиваются изменения по типу артериосклероза и фирбриноидного некроза. Наряду с протеинурией, гематурией, цилиндрурией быстро нарастает изостенурия, мочевина и креатинин.
С первых дней – гипертоническая энцефалопатия, рвота, головокружение, судороги, часто нарушения мозгового кровообращения.
Проявлениями левожелудочковой недостаточности являются кровохарканье, приступы сердечной астмы, отёк лёгких.
При отсутствии активного лечения – смерть через 1-2 года от появления первых клинических проявлений.
Тактика лечения больных злокачественной и рефрактерной АГ сходна. Обязательным является одновременное назначение комбинации 3-5 антигипертензивных препаратов в достаточной дозе. При отсутствии адекватного ответа на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий натрия нитропруссидом (3-5 инфузий), простагландина Е2 (2-3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация, иммунносорбцию (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при креатинине выше 150-180 мкмоль/л).
С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования ХПН на первом этапе АД снижается на 20-25% от исходного уровня. В последующем достигают целевого АД, соблюдая меры предосторожности.
Рефрактерная АГ
Критерием рефрактерности АГ является снижение систолического давления менее 15% и диастолического менее 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз 3 и более антигипертензивных препаратов.
Отсутствие адекватного контроля АД более, чем у 2/3 пациентов обусловленно несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления – избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к лечению часто бывает перегрузка объёмом, связанная с неадекватной диуретической терапией.
Причины неадекватного снижения АД
Псевдорезистентность
Отсутствие приверженности к лечению
Перегрузка объёмом
Избыточное потребление поваренной соли
Неадекватная диуретическая терапия
Гипертензия белого халата
Псевдогипертензия у пожилых
Использование обычной манжетки у больных с ожирением
Лекарственные причины
Низкие дозы антигипертензивных средств
Нерациональные комбинации препаратов
Взаимодействие с другими препаратами (НПВС, симпатолитики, оральные контрацептивы, антидепрессанты)
Сопутствующие заболевания и состояния
Прогрессирующий нефросклероз
Курение
Нарастающее ожирение
Ночное апное
Инсулинорезистентность
Злоупотребление алкоголем
Поражение ГМ
Истинная рефрактерность АГ чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого гипотензивного эффекта у некоторых больных связано с реноваскулярной гипертензией и опухолями коркового и мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности (оперативное лечение приводит к нормализации АД).
АГ у женщин
АГ, ассоциированная с приёмом оральных контрацептивов
Приём оральных контрацептивов приводит к небольшому подъёму АД, как правило, в пределах нормальных значений. Однако у женщин, принимающих оральные контрацептивы, АГ встречается в 2-3 раза чаще, по сравнению с женщинами, не принимающими эти препараты. Дополнитетльными факторами риска являются возраст старше 35 лет, ожирение, курение. Если женщина не может отказаться от курения, следует рекомендовать прекратить приём оральных контрацептивов.
В большинстве случаев нормализация АД отмечается через несколько месяцев после отмены препаратов. Если сохраняется повышение АД, а риск последствий возможной беременности превышает риск последствий АГ, возможно продолжение приёма оральных контрацептивов и назначение антигипертензивной терапии. При приёме оральных контрацептивов АД целесообразно контролировать каждые 6 месяцев.
АГ во время беременности
АГ наблюдается у 8-10% беременных и является одной из основных причин осложнений у матери и плода, что определяет особую важность адекватного контроля АД во время беременности. При диагностике АГ у беременных следует иметь в виду, что в первой половине беременности АД снижается. Эта тенденция сохраняется у женщин с предшествующей АГ. При нормальной беременности имеется физиологическая гиперволемия, а у беременных с АГ он снижается.
При беременности безопасно применение метилдопы, нифедипина (пролонгированных форм), гидралазина и лабетолола. b-АБ эффективны и безопасны в третьем триместре. В более ранние сроки они могут вызвать задержку развития плода. Для купирования кризов целесообразно внутривенное применение сульфата магния, гидралазина или лабеталола. Диуретики используют очень ограничено.
ИАПФ и блокаторы рецепторов АТ1 при беременности противопоказаны (смерть плода и тератогенный эффект).
Медикаментозное лечение АГ во время беременности
| Степень АГ | Препарат | Доза, мг/кратность |
| АГ I-II степени | Препарат первой линииМетилдопаПрепараты второй линииЛабетололПиндололОкспренололНифедипин SRПрепараты третьей линииМетилдопа + препарат 2 линии или гидралазин 10-50 мг 2-4 раза в день | 500/2-4200-600/25-15/220-80/220-40/2 |
| АГ III степени | ГидралазинЛабетололНифедипин | 5-10 мг болюс в/в, повторное введение через 20 минут10-20 мг болюс в/в при необходимости повторное введение через 10 минут или в/в 1-2 мг/ч10 мг каждые 1-3 часа |
АГ в постменопаузе, гормонозаместительная терапия
Женщине в постменопаузе – категория высокого риска в развитии АГ и ИБС. Наличие АГ не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии, которая не оказывает существенного влияния на уровень АД и может улучшить (спорно) общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска.
АГ и цереброваскулярная болезнь
При наличии геморрагического инсульта на фоне высоких значений АД рекомендуется быстрое снижение его уровня на 25-30%.
При остром ишемическом инсульте рекомендуется временная отмена антигипертензивной терапии до стабилизации состояния пациента. Однако уровень АД должен тщательно контролироваться, особенно если пациент получает фибринолитическую терапию. При систолическом АД более 180 мм. рт. ст. или ДАД более 105 мм. рт. ст. показано внутривенное введение антигипертензивных препаратов под тщательным контролем неврологической симптоматики. Антигипертензивная терапия после перенесённого инсульта должна быть направлена на достижение целевого уровня АД, но без ортостатической гипотензии и усугубления симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Установлено снижение частоты инсультов при использовании b-АБ, диуретиков и БКК дигидропиридинового ряда.