АГ и гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка является сильным независимым фактором риска внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. При проведении антигипертензивной терапии возможен регресс гипертрофии левого желудочка (за исключением прямых вазодилятаторов гидралазина и миноксидила).
АГ и ИБС
"Мне все больше и больше представляется очевидным, что сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над "чистыми" формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе" А.Л. Мясников "Гипертоническая болезнь и атеросклероз", 1965
b-АБ
При лечении больных ИБС в сочетании с АГ рекомендуется отдавать предпочтение селективным БАБ препаратам, таким как атенолол, метопролол и БАБ, обладающим еще и вазодилатирующим эффектом, таким как карведилол, небиволол.
b-АБ у пациентов, перенёсших ИМ, прибилизительно на 25% уменьшают риск повторного инфаркта миокарда и сердечной смерти.
При недостаточном эффекте БАБ можно использовать у больных ИБС с АГ в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция, нитратами. В рекомендациях Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца при недостаточной эффективности БАБ у больных ИБС в первую очередь предлагается добавлять длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция.
БКК
Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) относятся к числу препаратов первого выбора при лечении АГ и стенокардии. Препараты достаточно эффективны и хорошо переносимы. Антагонисты кальция особенно показаны больным стабильной стенокардией и пожилым пациентам. Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота (NO) из эндотелия сосудов. Другими благоприятными эффектами антагонистов кальция у больных ИБС в сочетании с АГ являются: антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный.
Для регулярного лечения стенокардии и АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим антагонистам кальция, таким как амлодипин, фелодипин, пролонгированная форма дилтиазема, исрадипин, верапамил. У этой группы больных не рекомендуется широкое использование коротко действующих дигидропиридинов (нифедипина и др.), так как они могут вызывать ишемические осложнения. В этих случаях неблагоприятные эффекты могут быть связаны с уменьшением коронарной перфузии вследствие быстрого падения АД и увеличения ЧСС (рефлекторная тахикардия), с увеличением симпатической активности и сократимости миокарда, что, соответственно, приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Имеются сообщения о том, что при использовании нифедипина в больших дозах повышается смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Назначение больным с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда короткодействующих дигидропиридинов противопоказано.
Применение БКК короткого действия увеличивает риск повторных осложнений. У больных с СН и левожелудочковой дисфункцией установлено уменьшение риска развития инфаркта миокарада и внезапной смерти на 20% при использовании ИАПФ.
У больных с сочетанием АГ и ИБС особенно важно постепенное снижение АД без симпатической активации и рефлекторной тахикардии. Поэтому если необходимо назначение препаратов вазодилатирующего действия, приводяших к развитию тахикардии, обязательно следует присоединять БАБ. Работами последних лет было показано, что у больных с АГ нет оснований для отказа от применения антагонистов кальция, в том числе и нифедипина короткого действия в небольших дозах (до 60 мг), как для регулярного длительного лечения, так и особенно для купирования нетяжелых гипертонических кризов при условии индивидуального выбора лечения с учетом показаний и противопоказаний, а также риска побочных эффектов и неблагоприятного взаимодействия с другими препаратами.
У больных ИБС после перенесенного инфаркта без зубца Q и сохранной функцией левого желудочка риск повторных сердечно–сосудистых осложнений и смертность уменьшаются при применении верапамила и дилтиазема; эти препараты могут быть вполне адекватной заменой БАБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (бронхиальная астма, тяжелый обструктивный бронхит, сахарный диабет и др.) или вызывают побочные эффекты (например, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение половой функции у мужчин, депрессию). Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости (увеличение вероятности АВ блокады) и сердечной недостаточности. Надо учитывать отрицательное инотропное действие дилтиазема и верапамила и стараться не назначать их больным с нарушением систолической функции левого желудочка, особенно при клинических проявлениях сердечной недостаточности
Безопасность применения длительно действующего антагониста кальция амлодипина подтверждается не только у пациентов с АГ, но и у больных ИБС. Амлодипин наиболее подходит для терапии АГ у больных, которые не хотят или забывают регулярно принимать лекарственные препараты. Препарат не влиял на риск смертельных исходов и кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС, не ухудшал течения самой стенокардии. Амлодипин показан для лечения гипертонии и ишемии миокарда, вызванной как стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, так и спазмами коронарных артерий (вариантная стенокардия). Комбинированная терапия амлодипином и -адреноблокатором обеспечивает дополнительный антиангинальный и гипотензивный эффект.
Диуретики
Диуретики являются одной из основных групп в лечении АГ. По данным многочисленных исследований, диуретики являются препаратами выбора при лечении больных пожилого возраста с изолированной систолической гипертонией и сердечной недостаточностью. Наиболее часто назначаются тиазидные и близкие к ним диуретики: гидрохлортиазид, индапамид и др., поскольку они самые доступные и дешевые. Обычное лечение АГ не предполагает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков.
Показано, что наряду со снижением АД при длительном приеме диуретиков (индапамид) происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографии (в больщей степени, чем при приеме ингибиторов АПФ), особенно у пациентов с повышенной массой миокарда левого желудочка.
Больным АГ, перенесшим ранее инфаркт миокарда и имеющим нарушения ритма сердца, не рекомендуется назначение тиазидных диуретиков в виде монотерапии из–за опасности развития жизнеопасных аритмий (препараты снижают уровень калия и магния).
У больных ИБС с АГ необходимо ограничить применение таких периферических вазодилататоров, как гидралазин и миноксидил из–за побочных эффектов в виде тахикардии, головной боли, появлении или учащении стенокардии, задержки натрия и воды.
АГ и аспирин
В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment – оптимальное лечение гипертензии) доказано снижение риска инфаркта миокарда на 15% у больных с хорошо контролируемой АГ при ежедневном приёме 75 мг аспирина.
Эти данные позволяют рекомендовать применение аспирина 75 мг в сутки с целью первичной профилактики осложнений больным старше 50 лет с контролируемой АГ (менее 150 и 90 мм. рт. ст.) при наличии поражений органов мишеней и/или сахарного диабета и/или при риске ИБС более 15%.
АГ и ХСН
АГ остаётся одной из ведущих причин развития СН. Контроль повышенного АД, включая меры по изменению образа жизни и медикаментозную терапию, улучшает функцию сердца и предотвращает развитие сердечной недостаточности. Смертности при ХСН уменьшается при использовании ИАПФ, b-АБ. Благоприятные эффекты БКК при СН не доказаны. Установлена безопасность применения амлодипина и фелодипина для лечения стенокардии и АГ у пациентов с выраженной левожелудочковой дисфункцией при использовании в комбинации с ИАПФ, диуртериками или дигоксином. Применение других БКК у больных этой группы не рекомендуется.
АГ и заболевания почек
ИАПФ требуют осторожности при уровне креатинина более 265 мкмоль/л. Тиазидные диуретики неэффективны при выраженной почечной недостаточности (креатинин более 220 мкмоль/л), что оправдывает применение петлевых диуретиков или их комбинации. Калийсберегающие диуретики противопоказаны.
АГ и сахарный диабет
Критерии диагностики СД (ВОЗ, 1996)
Гликемия натощак в капиллярной крови более 6,7 ммоль/л, в плазме венозной крови более 7,8 ммоль/л, через 2 часа после нагрузкой глюкозой 11,1 ммоль/л.
Критерии компенсации СД (European IDDM Policy Group, 1998)
| Хорошая | Удовлетворительная | Плохая | |
| Гликемия натощак, ммоль/л | 4,4-6,1 | 6,2-7,8 | Более 7,8 |
| После нагрузки глюкозой | 5,5-8 | 8,1-10 | Более 10 |
| HbA1c | < 6,5 | 6,5-7,5 | > 7,5 |
| Холестерин, ммоль/л | < 5,2 | 5,2-6,5 | > 6,5 |
| Триглицериды, ммоль/л | < 1,7 | 1,7-2,2 | > 2,2 |
| Индекс массы телаМужчиныЖенщины | < 25<24 | 25-2724-26 | > 27> 26 |
Диагностические критерии диабетической нефропатии (Эндокринологический научный центр РАМН, 1995)
I стадия. Микроальбуминурия 30-300 мг/24 ч.
II стадия. Протеинурия – альбуминурия более 300 мг/24 ч или протеинурия, креатинин сыворотки в пределах нормы.
III стадия. ХПН – протеинурия + нарушение функции почек.
АГ чаще встречается при СД 2 типа. Эффективным нефармакологическим методом является снижение массы тела. Рекомендуется ограничить употребление поваренной соли до 3 г/сутки. Особое внимание необходимо уделить физическим упражнениям (ходьба до 30 минут в день, плавание до 1 ч 3 раза в неделю).