Аускультативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм. рт. ст. Наблюдается при высоком систолическом АД.
Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»). Наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, артериальной недостаточности. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за диастолическое АД принимается начало IV фазы тонов Короткова, и АД записывается в виде KI/KIV/K0.
Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен «псевдогипертензии»). Пальпация пульса на лучевой артерии при уровня давления в манжетке, превышающем систолическое АД, помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определённым пальпаторно и аускультативно более 15 мм. рт. ст., только инвазивное измерение может определить истинный уровень артериального давления. Следует проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись.
Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжетки, точное измерение АД может быть невозможно. В таких случаях, используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на предплечье и плече. При различии более 15 мм. рт. ст. АД, определённое пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинное АД.
Измерение АД в домашних условиях
Измерение АД в домашних условиях позволяет получить ценную дополнительную информацию как при первичном обследовании пациента, так и при дальнейшем контроле за эффективностью лечения.
Измерение АД в домашних условиях дает возможность проанализировать показания в различные дни в условиях повседневной жизни пациентов и устранить «эффект белого халата». Самоконтроль АД дисциплинирует пациента и улучшает приверженность к лечению. Уровень АД, измеренного дома ниже АД, измеренного в клинике. Не рекомендуется применение аппаратов для измерения АД на пальце или запястье.
Суточное мониторирование АД
Рекомендуемая программа суточного мониторирования АД предлагает регистрацию АД с интервалами 15 минут в периоды бодрствования и 30 минут в периоды сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования 135\85 мм. рт. ст., а в период сна 120\70 мм. рт. ст. со степенью снижения АД в ночные часы на 10-20%. АГ диагносцируют при среднесуточном АД ³ 135/85 мм. рт. ст., в период бодрствования ³ 140/90 мм. рт. ст., в период сна ³ 125/75 мм. рт. ст.
Принцип работы СМАД основан на использовании манжетки, периодически надуваемой микрокомпрессором. АД регистрируется осциллографически при декомпрессии плечевой артерии. При использовании мониторов, накладываемых на палец значения АД неточны.
Типы суточных кривых (по величине суточного индекса – степени снижения АД в ночное время):
«Погружающийся тип» («dippers»), характеризуется нормальным снижением АД в ночное время на 10-20%.
«Непогружающийся тип» («non-dippers»), характеризуется недостаточным снижением АД в ночное время (менее 10%). Могут быть кривые, относящиеся к подтипу «night paeker» («ночной пик»), когда ночное давление превышает дневное. Чаще встречаются мозговые инсульты и осложнения со стороны сердца и почек. Часто у пожилых, с синдромом ночного апное, при злокачественном течении, вторичных гипертензиях, почечной недостаточности.
«over dippers», характеризуется чрезмерным снижением АД в ночное время (более 22%). Прогностически так же неблагоприятен. У пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий чрезмерное снижение АД может привести к гипоперфиузии.
Сегодня суточное мониторирование АД не является обязательным методом. Его используют в следующих ситуациях:
Необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
Подозрения на «гипертензию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;
Симптомы, позволяющие заподозрить наличие гипертензивных эпизодов;
АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.
Обследование больных с артериальной гипертензией
Цели обследования больных с АГ:
Подтвердить стабильность повышения АД;
Исключить вторичный характер артериальной гипертензии;
Устранить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
Оценить наличие повреждений органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.
Оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений;
При анализе истории заболевания следует собрать следующую информацию:
Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового инсульта и заболеваний почек;
Продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;
Наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других заболеваний и информацию о препаратах, используемых для лечения имеющихся состояний;
Симптомы, позволяющие предполагать вторичных характер АГ;
Образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность, наличие избыточной массы тела или ожирения (индексы массы тела, талия/бедра для оценки распределения жировой ткани);
Приём препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, НПВС, эритропоэтин, циклоспорин, стероиды);
Личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии.
Полное физическое исследование включает:
2-3-кратное измерение АД в соответствие с международными стандартами;
Измерение роста, веса, расчёт индекса массы тела; измерение окружности талии и бёдер, расчет отношения талия/берда;
Исследование глазного дна для установления степени гипертензивной ретинопатии;
Исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты;
Исследование лёгких (хрипы, признаки бронхоспазма);
Исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);
Исследование пульсации периферических артерий и наличия отёков на нижних конечностях;
Исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.
Обязательные исследования, которые следует производить до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:
Анализ мочи;
Развёрнутый общий анализ крови;
Биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин общий и ЛПВП);
ЭКГ в 12-ти отведениях;
Специальные исследования проводят в тех случаях, когда их результаты могут повлиять на тактику лечения данного пациента:
Расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина ЛПНП, ТАГ, мочевой кислоты, кальция, гликозилированного гемоглобина;
Определение клиренса креатинина;
Активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4;
Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов с мочой);
ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функции;
Эхография артерий;
УЗИ почек;
Суточное мониторирование АД;
Ангиография;
Компьютерная томография.
Использование специальных методов исследования для установления причины повышения АД показано в следующих случаях:
Возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных лабораторных тестов, тяжесть гипертензии не исключают её вторичных характер;
Достаточно быстрое нарастание ранее доброкачественно протекавшей АГ;
Наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями;
АГ III степени, рефрактерная к медикаментозной терапии;
Внезапное развитие АГ.
Стратификация пациентов по степени риска
У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов мишеней, а также ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значения, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.
От термина «стадия» целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать «стадийность» развития болезни не удаётся. Таким образом, вместо стадии болезни, определяемой по выраженности органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения.
Критерии стратификации риска
| Факторы риска | Поражения органов-мишеней | Ассоциированные клинические состояния |
| Мужчины старше 55 лет;Женщины старше 65 лет;Курение;Холестерин более 6,5 ммоль/л;Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет, у мужчин – моложе 55 лет). | Гипертрофия левого желудочка (ЭхоКГ, ЭКГ или рентгенография);Протеинурия и/или креатинемия 1,2-2 мг/дл;УЗ или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки;Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки. | ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯИшемический инсульт;Геморрагический инсульт;Транзиторная ишемическая атака;ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦАИнфаркт миокарда;Стенокардия;Коронарная реваскуляризация;Застойная сердечная недостаточность;ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕКДиабетическая нефропатия;Почечная недостаточность (креатинин более 2 мг/дл);СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯРасслаивающая аневризма аорты;Симптоматическое поражение периферических артерий;ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯГеморрагии или экссудаты;Отёк диска зрительного нерва;САХАРНЫЙ ДИАБЕТ |
Классификации эссенциальной гипертензии