6. Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости - довольно информативный, абсолютно безболезненный и безопасный для пациентов метод исследования, который позволяет:
достоверно оценить размеры печени, и желчного пузыря, селезенки и поджелудочной железы;
выявить определенные изменения в этих органах;
измерить диаметры сосудов печени и селезенки;
определить оптимальное место прокола при проведении пункционной биопсии печени.
Проводя исследование, врач видит на экране прибора ультразвуковые «срезы» внутренних органов в различных оттенках серого цвета. Этот диагностический метод позволяет, как правило, обнаружить камни в желчном пузыре, различные кисты, опухоли, т. е. такие изменения, которые в медицине называются «очаговыми» (локальными). Если же изменения в органе происходят на микроскопическом уровне, т. е. на уровне клеток и затрагивают весь орган в целом (диффузные изменения), диагностическая ценность УЗИ существенно снижается. То есть при диффузных изменениях печени (в том числе и при вирусных гепатитах), на экране ультразвукового прибора обнаруживается лишь изменение цвета печеночной ткани в серой шкале. Это не дает точной информации о природе и тяжести поражения печени. В такой ситуации необходимо проводить пункционную биопсию печени с последующим специальным окрашиванием печеночной ткани и изучением ее структуры под микроскопом.
Пункционная биопсия печени - это современный, наиболее точный и информативный метод диагностики хронических, в том числе вирусных, гепатитов. При помощи этого метода можно оценить структуру печеночной ткани на микроскопическом уровне. Процедура пунктирования проводится в течение нескольких секунд, является безопасной для пациентов (риск осложнений не превышает 1%). Технически она выглядит следующим образом: под местным обезболиванием специальной иглой через межреберье производится взятие небольшого кусочка печеночной ткани, который после соответствующей обработки поступает для исследования специалисту - морфологу. При этом различные характеристики поражения печени оцениваются по специальной шкале и выражаются в баллах. Важно учитывать, что сегодня никакими более щадящими методами невозможно получить достоверную и полную информацию о состоянии печеночной ткани, а эта информация имеет принципиальное значение для уточнения диагноза, прогноза по заболеванию и выбора лечения.
7. Вирусный гепатит и беременность
Если случилось так, что женщина заболела острым гепатитом В во время беременности, то, к сожалению, вероятность заражения ребенка уже до родов довольно высока. Значение острого гепатита С у беременной для внутриутробного инфицирования ребенка в настоящее время точно не установлено.
В отношении хронических вирусных гепатитов имеется больше ясности. При активно текущем хроническом гепатите В, когда в крови женщины обнаруживается не только HBsAg, но и НВеАg, вероятность передачи инфекции от матери ребенку выше, а эффективность профилактической вакцинации ниже, чем в тех случаях, когда процесс у беременной женщины неактивный. Чаще всего заражение ребенка происходит во время родов.
Беременные женщины с хроническим гепатитом С редко заражают своих детей во время беременности и родов. Это происходит не более, чем в 5 - 6% случаев и только при активном течении гепатита.
Значение кесарева сечения для снижения передачи инфекции от матери ребенку на сегодняшний день окончательно не установлено, поэтому ставить вопрос об оперативном родоразрешении только с целью предотвращения инфицирования ребенка вирусами гепатитов В и С нецелесообразно.
Часто у беременных женщин и их родственников возникает вопрос о безопасности грудного вскармливания. Согласно рекомендациям ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), женщины с хроническими гепатитами В и С могут кормить детей грудью. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка.
Надо иметь в виду, что материнские антитела к вирусу гепатита С проникают через плаценту и обнаруживаются в крови детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом С сразу же после рождения и до возраста 6-12 месяцев. Если ребенок не инфицировался (т. е. примерно в 95% случаев), к возрасту 1 года эти антитела из крови исчезают и такие дети являются здоровыми и не нуждаются в дальнейшем наблюдении у инфекционистов. В тех редких случаях, когда инфицирование все же происходит (5%), специфические антитела продолжают обнаруживаться в крови ребенка и в более старшем возрасте (это уже не материнские антитела) и их наличие сопровождается выделением из крови РНК ВГС и повышением активности печеночных ферментов.
Течение вирусных гепатитов у беременных
Возникновение острого вирусного гепатита на фоне беременности во всех случаях требует госпитализации пациентки в инфекционный стационар. При хронических вирусных гепатитах возможно амбулаторное наблюдение.
Женщинам с циррозом печени вирусной этиологии следует применять современные и надежные средства контрацепции для предупреждения беременности, поскольку в таких случаях беременность представляет собой колоссальную нагрузку для организма женщины и может способствовать декомпенсации заболевания.
Современные знания позволяют утверждать, что беременность не оказывает отрицательного влияния на течение хронических вирусных гепатитов, не достигших стадии цирроза, и часто приводит к стиханию воспаления в печени. Даже в тех редких случаях, когда на фоне беременности активность гепатита сохраняется, противовирусное лечение, как правило, не проводится.
В свою очередь, хронический гепатит обычно не вызывает дополнительных осложнений беременности и отклонений в развитии плода, по сравнению со здоровыми женщинами.
Нужно помнить, что после родов нередко происходит обострение гепатитов у женщин. Поэтому имеет смысл не откладывать исследование крови и провести его через месяц после родов. Дальнейшее ведение пациентки полностью зависит от результатов анализов. При выявлении соответствующих показаний можно проводить противовирусную терапию.
Родоразрешение инфицированных женщин
Женщины с гепатитом В должны рожать в специализированных роддомах (а при их отсутствии - в обсервационных отделениях обычных роддомов). Женщины с гепатитом С рожают в обсервационных отделениях роддомов общего профиля.
Наблюдение за детьми от инфицированных мам
Дети, родившиеся от мам с гепатитом В, подлежат обязательной вакцинации согласно отечественному календарю прививок. Первая доза вакцины вводится уже в родзале, вторая и третья - с интервалами в 1 месяц и последняя - в возрасте 1 года. В эти же сроки кровь ребенка может быть исследована на наличие HBsAg. Обнаружение последнего является свидетельством инфицирования ребенка от матери и делает продолжение вакцинации нецелесообразным.
Дети, родившиеся от мам с гепатитом С, нуждаются в исследовании активности АЛТ в возрасте 3 месяцев (для исключения противопоказаний к проведению плановых профилактических прививок). Это простое исследование проводится в поликлиниках. Дети с измененными показателями должны быть направлены в специализированные учреждения для уточнения диагноза. У детей с нормальными показателями АЛТ плановое исследование крови проводится в 12 месяцев и включает в себя определение как АЛТ, так и anti-HCV. Дальнейший план обследования ребенка зависит от результатов указанных исследований.
8. Лечение вирусных гепатитов
При острых вирусных гепатитах, в зависимости от выраженности симптомов, чаще всего проводится так называемое базисное или симптоматическое лечение. Такое лечение направлено на защиту печени, создание облегченных условий для ее функционирования. Базисное лечение включает в себя соблюдение диеты (см. ниже) и определенных ограничений в образе жизни (полупостельный режим, сокращение физических, психических и медикаментозных нагрузок).
ДИЕТА стол № 5
РАЗРЕШАЕТСЯ:
хлеб
сушки, сухари, печенье типа галет
супы овощные, крупяные, молочные
крупяные и мучные изделия, картофель
отварное мясо (говядина, телятина, куры, индейка / без кожи /, кролик)
отварная рыба (щука, судак, треска, окунь, ледяная)
кефир, творог, нежирный сыр типа российского
минеральная вода 0,5 литра в день
питьё 1,5-2,0 литра (чай, компот из сухофруктов, свежих фруктов, домашние соки / без консервантов /)
варенье (кроме клубничного, земляничного), мед, сахар
конфеты, зефир, пастила, молочный ирис, Чебурашка, коровка
сливочное масло не более 50-70 гр. в день, для детей - 30-40 гр.
белковый омлет, не более 2-3 раз в неделю
бананы, виноград без кожицы, яблоки зеленые, хурма, арбуз
ЗАПРЕЩАЕТСЯ:
алкогольные напитки, включая пиво
все виды жареных, копченых и маринованных продуктов
свинина, баранина, гуси, утки
острые приправы (хрен, перец, горчица, уксус)
кондитерские изделия : торты, пирожные, шоколад, шоколадные конфеты
какао, кофе
томатный сок
помидоры, чеснок, редька, редиска, свежий лук, зелень, перец, морковь, мандарины, апельсины, клюква, ананасы
пепси, кола, фанта, фруктовые воды, импортные соки, детское
питание (фруктовое)
все виды консервов