все виды колбас
творожная масса типа «Московской», сырки плавленые и творожные, сметана, сливки
молоко можно только 1/3 добавлять в кашу и молочный суп
киви, дыня, шиповник
холодец
грибы
Приведенная диета справедлива при острых вирусных гепатитах. При хроническом гепатите необходимости в строгом соблюдении вышеуказанной диеты нет. Продукты, запрещенные к употреблению при остром гепатите, могут употребляться при хроническом гепатите в ограниченном количестве (не чаще 1-2 раз в неделю). Кроме того, употреблять большие объемы жидкости не обязательно, пациент может пить по потребности.
Симптоматическое лечение не оказывает непосредственного или опосредованного влияние на вирусы, вызвавшие развитие гепатита и применяется для улучшения самочувствия пациентов. В разные сроки могут использоваться внутривенные введения дезинтоксикационных растворов, желчегонные, ферментные и витаминные препараты. При этом, однако, необходимо помнить, что даже самая «безобидная» таблетка представляет для больной печени дополнительную нагрузку, поэтому в острый период болезни применять лекарства нужно с особой осторожностью. Как правило, острые вирусные гепатиты самопроизвольно заканчиваются выздоровлением с исчезновением вируса из организма, и нет необходимости проводить специфическое лечение. Это справедливо всегда при гепатитах А и Е, в 90% случаев при гепатите В, а вот острый гепатит С составляет исключение. Как указывалось выше, в связи с биологическими особенностями С (его уникальной способностью менять свою структуру и таким образом скрываться от иммунного ответа) заболевание, вызываемое им, имеет выраженную наклонность к хронизации (примерно 90% случаев). Поэтому, в надежде предотвратить развитие хронического гепатита С, специфическое лечение может быть назначено уже в остром периоде.
Специфическая терапия направлена на выведение вируса из организма. Для этого могут использоваться препараты, как непосредственно, так и опосредованно влияющие на инфекционный агент.
Существует довольно обширная группа препаратов, которые называются иммуномодуляторами. Использование этих препаратов для лечения хронических вирусных гепатитов основано на том, что они приводят иммунную систему человека в состояние, которое является оптимальным для противовирусной защиты. Эти препараты не предназначены для проведения самолечения, они имеют определенные показания и противопоказания к использованию и должны применяться только в соответствии с рекомендациями врача.
Основу противовирусного лечения на сегодняшний день составляют так называемые интерфероны (ИФН). Эти препараты выпускаются различными фирмами-производителями под различными названиями и могут иметь некоторые отличия в структуре, но принципиально ИФН обладают сходным механизмом и спектром действия. В норме ИФН вырабатываются иммунными клетками организма и участвуют в борьбе с чужеродными, в первую очередь инфекционными, агентами. При инфекционных заболеваниях, особенно хронических, выработка этих веществ в организме снижается. ИФН, применяемые для лечения хронических вирусных гепатитов, имеют, как правило, искусственное происхождение, т. е. получаются при помощи генно-инженерных методов. Помимо прямого противовирусного действия, препараты ИФН оказывают мощное влияние на иммунную систему человека, «настраивая» ее на борьбу с вирусами.
Стандартный режим лечения ИФН предусматривает внутримышечное или подкожное введение препарата три раза в неделю. При этом для предотвращения выраженного подъема температуры, что довольно часто отмечается в начале лечения, пациенту рекомендуют принимать парацетамол. Жаропонижающий препарат принимают за 15-20 минут до первого укола, затем ежечасно проводят измерения температуры и при необходимости прием парацетамола повторяют. Как правило, выраженный подъем температуры отмечается через 4-5 часов после укола и в последующем целесообразно принимать парацетамол примерно за полчаса до ожидаемого повышения температуры. Возможно также использование физических методов охлаждения: обтирания теплой водой, влажные компрессы на лоб, паховую и подмышечную области и т. д. У большинства пациентов в течение первого месяца лечения происходит адаптация к препарату и необходимость в использовании жаропонижающих средств отпадает. Противовирусная эффективность такого лечения, как правило, не превышает 20-25%.
Разработан препарат ИФН в свечах, предназначенный для ректального (через прямую кишку) введения. Преимущество этого препарата заключается в отсутствии тяжелых побочных эффектов, свойственных инъекционным формам ИФН. Поэтому виферон довольно широко применяется для лечения хронических вирусных гепатитов у детей и у лиц, имеющих выраженную сопутствующую патологию печени, почек, сердца, нервной системы и т. д., которая затрудняет использование инъекционных форм ИФН.
При хроническом гепатите В довольно часто применяется препарат ламивудин. Он может использоваться как в качестве альтернативы ИФН, так и в сочетании с ними. Выпускается в виде таблеток или сиропа. По сравнению с ИФН, этот препарат легче переносится и более удобен для использования.
Существуют «усиленные» схемы лечения, которые могут быть рекомендованы пациентам при наличии у них соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний. Усиление терапии может принципиально достигаться двумя способами - это либо повышение дозы ИФН и увеличение частоты инъекций, либо сочетание ИФН с одним или двумя другими противовирусными препаратами. В качестве таких препаратов при гепатите С наиболее часто используются рибавирин и ремантадин, а при гепатите В - ламивудин. Схемы лечения индивидуально подбираются лечащим врачом. Комбинированная терапия позволяет добиться стойкого исчезновения вируса примерно у половины больных. Важно помнить, что все пути усиления терапии, как правило, сопряжены как с удорожанием самого лечения, так и с повышением частоты его побочных эффектов, т. е. с ухудшением переносимости.
В последние годы стали доступны для использования в лечебной практике ИФН нового поколения - так называемые пегилированные интерфероны. Их особенность заключается в том, что молекула ИФН связана с молекулой полиэтиленгликоля (ПЭГ). ПЭГ представляет собой инертное вещество, которое медленно выводится из организма. Благодаря этому пегилированный ИФН длительно циркулирует в крови и оказывает непрерывное воздействие на вирус. Такие препараты удобны в использовании, потому что вводятся больному один раз в неделю. Эффективность ПЭГ-ИФН выше по сравнению со стандартными ИФН.
Целью проведения противовирусной терапии может являться излечение больного, или достижение ремиссии гепатита и/или профилактика формирования цирроза печени. Излечение и ремиссия процесса характеризуются нормализацией активности печеночных ферментов и исчезновением вируса из крови. Ремиссия - это период заболевания, на протяжении которого отсутствует активность процесса и от полного выздоровления она отличается возможностью «возвращения» болезни.
Определение цели лечения - задача, которую врач решает в отношении каждого больного индивидуально в ходе его комплексного обследования. Выбранная цель позволяет назначить нужные препараты в оптимальных дозах и сочетаниях. Существует целый ряд показателей (пол, возраст, генотип вируса, данные биопсии печени и др.), которые позволяют примерно сориентироваться в отношении ожидаемого успеха терапии и правильно поставить задачи лечения. Эти показатели называются прогностическими факторами. На протяжении курса лечения существуют установленные сроки, в которые проводятся определенные лабораторные исследования, позволяющие оценить эффективность и безопасность проводимой терапии. Поэтому пациент должен строго следовать всем рекомендациям по обследованию и лечению. Во время плановых визитов к врачу, в зависимости от результатов анализов, пациент получает рекомендации по продолжению, изменению или прекращению лечения. Определение эффективности лечения основывается на следующих показателях :
Активность печеночных ферментов
Наличие / исчезновение вируса
Морфологические показатели
В каждом отдельном случае невозможно заранее с полной определенностью предвидеть эффективность лечения. В целом, она зависит от особенностей как вируса, так и иммунной системы организма, а также от используемой схемы лечения. Например, при хроническом гепатите В эффективность интерферонотерапии может достигать 40-45%, а при хроническом гепатите В с дельта-агентом она значительно ниже. А при хроническом гепатите С этот показатель колеблется от 25 до 80%.
Побочные эффекты ИФН
Как мы уже говорили, ИФН оказывают выраженное действие на иммунную систему, а, следовательно, влияют не только на вирус, но и на организм человека в целом. И это воздействие в ряде случаев оказывается нежелательным и неблагоприятным. В частности, упрощенно можно представить, что иммунная система, «подталкиваемая» ИФН, в какой - то момент приобретает избыточную, патологическую активность и начинает некоторые собственные ткани организма рассматривать как чужеродные и разрушать их, что приводит к развитию так называемых аутоиммунных заболеваний. Например, описано аутоиммунное поражение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), печени (аутоиммунный гепатит) и т. д. Легче всего такие заболевания возникают у людей, которые к этому предрасположены. Эту предрасположенность можно выявить при помощи специальных лабораторных исследований.
Имеются у ИФН и побочные эффекты, которые не столько представляют собой опасность для здоровья больного, сколько ухудшают его самочувствие. Речь идет о повышении температуры, головных, суставных и мышечных болях, ухудшении аппетита и настроения, похудании, снижении потенции, усилении выпадения волос, аллергических реакциях. Иногда какие-либо из этих явлений бывают довольно выраженными, резко снижают качество жизни больного и в этих случаях приходится снижать дозу препарата или совсем прекращать лечение в связи с плохой переносимостью.