Эпидемиология и профилактика дифтерии в войсках
Распространенное представление о дифтерии как детской инфекции является неточным. Возбудитель дифтерии (Corynebacteriumdiphteriae) и его воздействие на организм человека имеет ряд особенностей, которые и определяют эпидемиологию этого заболевания. Местом локализации бактерий дифтерии является слизистая носоглотки и верхних дыхательных путей, реже других частей организма. Передается возбудитель воздушно-капельным (наиболее активным) путем, вследствие чего в естественных условиях заражение происходит еще в детском возрасте. Заболевает около 20% впервые зараженных лиц, остальные переносят бес-симптомную форму инфекции (здоровое носительство). В том и другом случаях палочка дифтерии, размножаясь в месте инокуляции, выделяет экзотоксин, который определяет как патогенез заболевания, так и имму-нологическую перестройку организма. Вырабатываемый в зараженном организме антитоксический иммунитет защищает его в случае повторного заражения, но не препятствует размножению возбудителя (иммунное носительство) и последующему пассажу его среди населения, имеющего иммунитет. При этом происходит периодическая стимуляция угасающего антитоксического иммунитета у взрослых при продолжающейся циркуляции возбудителя. Есть основание считать, что при неоднократных реинфекциях вырабатывается и антимикробный иммунитет, препятствующий или ограничивающий возможность приживления возбудителя в организме. Поэтому в естественных условиях течения эпидемического процесса не только заболеваемость, но и интенсивность носительства с возрастом уменьшаются.
Эти общие закономерности инфекционно-иммунологического порядка, определяющие характер распространения и распределения дифтерии среди населения, объясняют и особые эпидемиологические ситуации, связанные с поражением дифтерией взрослых людей, особенно в воинских коллективах. Заболеваемость дифтерией взрослых неоднократно наблюдалась при заносе возбудителя в относительно изолированные группы населения, где в течение многих лет не было дифтерии, следовательно, и естественной иммунизации за счет циркуляции возбудителя. Аналогичная обстановка создается при формировании больших коллективов из различных групп населения, когда из пораженных мест завозится возбудитель, а из непораженных мест прибывают лица, не имеющие иммунитета. Так, проблема дифтерии была особо актуальной для французской армии в тридцатых годах в связи с призывом значительного числа колониальных контингентов. Поэтому во французской армии иммунизация личного состава войск против дифтерии введена уже в 1931 г. по эпидемическим показаниям, а в 1936 г. — в плановом порядке. Борьба с дифтерией приобрела большое значение для ряда иностранных армий во время второй мировой войны, а также в послевоенный период. По данным американских авторов, к концу войны и в послевоенные месяцы это заболевание стало одной из главных эпидемиологических проблем для оккупационных войск. Смертность от дифтерии в американских оккупационных войсках в 1946 г. в 2 раза превышала смертность от пневмоний и составила 15,3% от всех заболеваний и 45,3% —от инфекционных болезней. Высокий показатель смертности от дифтерии в американских войсках в период второй мировой войны был и на Средиземноморском театре военных действий — 2,05 на 100 000 личного состава и соответствовал показателям смертности от туберкулеза и бактериальной пневмонии, уступая лишь малярии (8,21), полиомиелиту (5,47) и оспе (3,42),
В настоящее время заболеваемость дифтерией, ее интенсивность и особенности распределения как по возрастам, так и по другим признакам определяются в основном постановкой прививочного дела. Иммунизация против дифтерии по действующему сейчас в СССР календарю прививок начинается на первом году жизни ребенка. Иммунитет поддерживается периодическими ревакцинациями, последняя из которых делается в 11 лет. Известно, что длительность искусственно созданного иммунитета исчисляется 3—5 годами. При продолжающейся циркуляции возбудителя среди населения искусственно созданный иммунитет поддерживается реинфекциями, не сопровождающимися заболеванием. По мере снижения интенсивности циркуляции возбудителя вероятность естественной реиммунизации снижается и к 16—20 годам среди населения образуется прослойка, не имеющая илшунитета к дифтерии.
Для предупреждения возникновения дифтерии в упомянутой возрастной группе возникает потребность в дополнительной ревакцинации. Именно по этому пути пошла медицинская служба многих зарубежны.\ армий. По имеющимся литературным данным, прививки против дифтерии проводятся в армиях Аргентины, Великобритании, Дании, Канады. Люксембурга, Нидерландов, Норвегии, Португалии, США и Франции.
В американских вооруженных силах иммунизация проводится ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином. В армиях Аргентины, Португалии, Люксембурга, Канады и Франции используют ассоциированную вакцину, включающую убитые нагреванием или другие методом бактерии брюшного тифа и паратифов А и В, а также анатоксины против столбняка и дифтерии (ТАВДТ).
Специального обсуждения заслуживает вопрос о дозе дифтерийного анатоксина и схеме иммунизации при прививках взрослым. По данным Frattini, в аргентинской армии прививки ТАВДТ проводятся двукратно с интервалом не менее двух недель. Прививочная доза дифтерийного анатоксина 30 Lf. Реактогенность препарата невысокая. Заболеваемость дифтерией (на 10000 личного состава) в вооруженных силах Аргентины при применении TAB в 1940 г. составляла 8,111, в 1947 г. снизилась до 0,978, а в 1948 г. в связи с применением ТАВДТ стала 0,390, в 1960 г. снизилась до 0,029. По данным Girier, в вооруженных силах Франции применяется ассоциированная вакцина ТАВДТ, в 1 мл которой содержится 12,5 Lf дифтерийного анатоксина (прививки производятся по 1,'2 и 2 мл с интервалом 20 дней). Lapeyssonnie приводит другую схему прививок: 0,5—1—1,5 мл с интервалом 3 недели (первый интервал может быть сокращен до недели). Реактогенность препарата также невысокая.
Вместе с тем известно, что у части лиц с возрастом наступает аллер-гизация к дифтерийному анатоксину. Она чаще бывает у людей, в организме которых имеется антитоксин. По данным американских военных врачей, в период второй мировой войны почти у 10°/о солдат, прививавшихся дифтерийным анатоксином в дозе, рекомендуемой для детей, отмечались такие реакции, что требовалась госпитализация. Для выявления аллергии применяются пробы Целлера (внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина, разведенного в физиологическом растворе 1/100) или Молони (внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина в разведении 1/10). Лицам, у которых отмечается местная гиперемия и отек после введения этих препаратов, рекомендуются для прививок малые дозы анатоксина. По данным упомянутых выше авторов, положительная реакция Молони была у 10°/o американских военнослужащих. На практике перед прививками дифтерийного анатоксина взрослым чаще ставится реакция Шика, а не Молони (Целлера) с последующей иммунизацией только положительно реагирующих. Однако специальные исследования показали, что повышенная чувствительность к дифтерийному анатоксину выявлена
м
почти у 1/4 обследованных. К тому же предварительная постановка реакции Шика трудоемка. Поэтому в американских вооруженных силах с. 1944 г. в случае необходимости допускались прививки против дифтерии всему личному составу без предварительной постановки реакции Шика или Молони (Целлера). Начинали их с дозы 0,1 мл (вместо обычной 0,5 мл). Через 48 часов проверяли общую и местную реакции. Противопоказанием к продолжению прививок считались отек или затвердение п месте введения препарата диаметром более 6 см, или повышение температуры выше 39°. Лица, у которых не отмечались эти реакции, подлежали иммунизации по схеме 0,5—1—1 мл с интервалов 3 недели.
С 1955 г. в американских вооруженных силах введена обязательная иммунизация личного состава ассоциированным дифтерийно-столбняч-ным анатоксином без каких-либо предварительных проб. В 1 мл (прививочная доза) этого препарата содержится 2 Lf дифтерийного анатоксина, т. е. 1/10 принятой в США педиатрической дозы. По данным J. W. Coockи J. Н. Greeberg, этой дозы оказывается достаточно для воспроизведения иммунитета против дифтерии. Опыт использования препарата показал его ареактогенность.
По существующим в нашей стране положениям при угрозе возникновения дифтерии среди взрослых им вначале ставится реакция Шика. 'I там, у которых отмечена положительная реакция, вводят 0,3 мл дифтерийного анатоксина вместо обычной иммунизирующей дозы 0,5 мл (18LiBMecTo30Lf).
В последнее время в СССР для прививок взрослых разработан и выпускается специальный, так называемый подростковый, дифтерийный
•(дифтерийно-столбнячный) анатоксин. Прививочная доза (0,5 мл) содержит 5 Lf дифтерийного анатоксина. Препарат рекомендуется для прививок без предварительной постановки реакции Шика.
При оценке изложенных выше схем иммунизации следует иметь в виду, что реакция Шика у взрослых, как показали специальные исследования последних лет, не отражает полностью иммунологической структуры коллектива. У лиц с отрицательной реакцией нередко нет защитного титра (0,03 АЕ и выше) антитоксина в крови. Поэтому среди них :;:юлюдаются случаи заболевания дифюриеи. В соответствии с этими .энными в настоящее время обсуждается вопрос о дополнительной плановой ревакцинации в возрасте 15—17 лет и о проведении прививок по
эндемическим показаниям без предварительной постановки реакции '.1:.1ка всем лицам в очаге специальным анатоксином для взрослых. Активная иммунизация является основным средством борьбы с диф-
.рней. Вместе с тем в системе мероприятий по ликвидации эпидемиче-:хого очага предусматриваются также своевременное выявление боль-
ых и носителей, их изоляция и лечение, а также мероприятия по раз-"ыву путей передачи возбудителя. Установлено, что больные дифтерией :'оедставляют в 10 раз большую опасность в отношении передачи инфекции, чем носители без воспалительных явлений на слизистых дыхательных путей и в 3—4 раза, чем носители с воспалительными явлениями. Но, поскольку носителей больше в количественном отношении и их не изо-