Методика обследования.
Исследование всех трех пар глазодвигательных нервов ведется одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяется равномерность глазных щелей, величина зрачков, реакция их на свет (прямая и содружественная). Больного просят на несколько секунд закрыть глаза, а затем открыть их и смотрят, как реагирует зрачок на свет. Реакция зрачка на свет можно определять, закрывая ладонью глаз и открывая его или освещая при фонарика. Реакция освещаемого глаза – прямая реакция зрачка на свет, реакция неосвещаемого зрачка называется сотружественной.
Неравномерность зрачков (анизокория) может быть результатом поражения глазодвигательного нерва (паралитический мидриаз) или нарушения симпатической иннервации глаза (паралитический миоз). Анизокория может быть также следствием местного заболевания и травмы глаза. Отсутствие реакции зрачка на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (синдром Аргайла Робертсона) встречается при нейросифилисе и, в частности, при спинной сухотке и прогрессивном параличе одновременно с анизокорией.
Для исследования реакции зрачка на конвергенцию фиксируют взгляд больного на неврологическом молоточке и медленно приближают его к переносице больного: оба глазных яблока поворачиваются внутрь и при этом в норме зрачки суживаются. Исследование реакции зрачка на аккомодацию производится следующим образом: один глаз больного закрывают, а другим просят посмотреть вдаль (зрачок расширяется) и затем на предмет, расположенный вблизи, - при этом изменяется кривизна хрусталика, увеличивается его переднезадний размер и зрачок суживается. Эта реакция зрачка называется реакцией на аккомодацию. Она может отсутствовать при ряде заболеваний, например при паркинсонизме, при котором отсутствует также сужение зрачков при конвергенции, а реакция зрачков на свет остается сохраненной (синдром, обратный синдрому Робертсона). Исследуют объем активных движений глазных яблок: больному предлагают следить глазами за движущимся в горизонтальной или вертикальной плоскости за неврологическим молоточком или пальцем врача. Отсутствие подвижности или недоведение глазного яблока в ту или иную сторону свидетельствует о параличе или парезе какой-либо из наружных мышц глаза и позволяет определить пораженный нерв. При парезах или параличах глазных мышц возникает двоение (диплопия), которое появляется лишь в том случае, если больной смотрит двумя глазами.
Иногда распознать парез мышц глаза, особенно в начальных стадиях, бывает нелегко. Двоение появляется только при максимальной нагрузке на ту или иную мышцу, т.е. при крайних отведениях глазных яблок. С целью выявления скрытой диплопии один глаз больного закрывают стеклом красного цвета и на расстоянии 1,5-2 м от него ставят зажженную свечу. В норме больной видит одно цветное изображение. В случае диплопии больной видит два изображения: одно цветное, а другое натурального цвета. При перемещении источника света в сторону двоение может уменьшаться, изображения сливаются в одно цветное, и наоборот, если предмет передвигается в ту сторону, когда двоение усиливается, два изображения расходятся. Если больной жалуется при взгляде одним глазом, в этом случае можно думать о психическом заболевании или о симуляции. При вовлечении в патологический процесс III пары очень важно определить, имеется ли поражение самого нерва или его ядра. При поражении ствола глазодвигательного нерва возникает полный паралич глазных мышц, почти всегда страдают волокна, иннервирующие зрачок. При этом часто вовлекаются в процесс и другие черепные нервы. При ядерном поражении возникают параличи отдельных глазодвигательных мышц и зрачковые реакции обычно сохраняются.