Время начала лечения. Наибольший положительный результат наблюдается у тех, кто подвергся лечению сразу же при появлении симптомов. Анализ работ, в которых больные были рандомизированы на тех. кто получал тромболитические средства до поступления в больницу и тех, кому они были введены в стационаре, показывает, что выигранный час снижает смертность в значительной степени 124, но относительно небольшое количество таких работ исключает возможность оценить эту цифру в количественном выражении. Поскольку согласно обзору по применению фибринолитических средств имеется прогрессирующее уменьшение (приблизительно на 1.6 смерти в час в расчете на 1000 получивших лечение больных) смертности, то такие расчеты, основанные на работах, в которых время от начала лечения отдельно не было рандомизирова-110 со временем начала инфаркта миокарда, следует брать в расчет с осторожностью.
Факторы риска при применении тромболитических средств. Лечение тромболитическими средствами сопровождается небольшим, но важным повышением, приблизительно, на 3,9 случая дополнительных инсультов на 1000 пациентов со всеми возможными осложнениями, появляющимися в первый день после лечения. Ранние инсульты в большей степени случаются в результате внутримозгового кровоизлияния; более поздние инсульты чаще всего носят тромботический или эмболический характер. Наблюдается незначительная тенденция уменьшения тромбоэмболических инсультов в более поздний период у пациентов, принимавших тромболитические препараты. Часть всех случившихся дополнительных инсультов наблюдается у пациентов, которые впоследствии умерли, и их смерти засчитываются в общее снижение смертности (1,9 дополнительных на 1000). Так, имеется дополнительно, приблизительно, два не смертельных инсульта на 1000 пролеченных больных, из которых половина остаются в разной степени нетрудоспособными. Опасность возникновения инсульта зависит от возраста. Риск значительно возрастает после 75-летнего возраста и также среди тех, у кого развивается систолическая гипертензия. Другие опасные не церебральные кровотечения, требующие переливания крови или представляющие опасность для жизни, случаются в 7 случаях из 1000 больных, прошедших лечение. Никакая отдельная подгруппа больных не выделяется по количеству избыточных кровотечений, однако, в некоторых работах показана четкая связь между проведением артериальных и венозных пункций и развитием гематом. Риск увеличивается, если произвести артериальную пункцию в присутствии тромболитического средства.
Применение стрептокиназы и анистреплазы может сопровождаться гипотензией, а выраженные аллергические реакции очень редки. Рутинное использование гидрокортизона не показано. Если отмечается гипотензия, тогда с ней следует бороться временным прекращением вливания, размещением больного на ровной поверхности или подняв ему ноги. Может потребоваться атропин или увеличение объема внутривенных инфузий.
Сравнение тромболитических средств. Ни International Trial, ни Third International Study ofinfarct Survival (ISIS 3) не обнаружили различий между применением стрептокиназы и тканевым активатором плазминогена или анистреплазы в отношении летальности. Далее, введение гепарина подкожно не снижает уровень смертности по сравнению с отказом от его применения. Тем не менее, в испытаниях GUSTO (Мировое применение стрептокиназы и тканевого активатора плазмогена при окклюзии коронарных артерий) применяли схему ускоренногоt-PA (тканевого активатора плазминогена), действующего на 90 минут быстрее, чем ранее применявшийся традиционный период в 3 часа. Активатор тканевого плазминогена (t-PA) ускоренного действия с сопутствующим введением гепарина под контролем определения АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), судя по сообщениям, приводит к уменьшению на 10 смертей из каждой 1000 больных, получивших лечение. Риск развития инсульта при применении t-PA или анистреплазы выше, чем стрептокиназы. В исследовании GUSTO наблюдали на три, из каждых 1000 случаев, инсульта больше при применении t-PA ускоренного действия и гепарина по сравнению со стрептокиназой и гепарином подкожно ^1, но только один из переживших инсульт выжил с остаточным нарушением. При оценке положительного результата в сети клиник данный фактор должен быть принят во внимание при учете снижения уровня смертности в группе больных, принимавших t-PA. Выбор в пользу реперфузии будет зависеть от индивидуальной оценки факторов риска, а также от таких факторов как доступность и стоимость.
Клинические проявления.
Основываясь на доказательствах, накопленных к данному моменту в отношение распространенности заболевания и летальности, можно говорить о неоспоримом положительном результате при быстром лечении острого инфаркта миокарда тромболитическими средствами и аспирином, эти два лекарства дополняют друг друга по их действию. Там, где имеется соответствующая аппаратура, работает хорошо обученный медицинский или парамедицинский персонал, можно проводить лечение тромболитическими средствами еще до больницы, при условии, что у больного выражены клинические признаки инфаркта миокарда, а на ЭКГ отмечено повышение сегмента ST или блокада пучка Гиса. Если нет четких противопоказаний, больному с инфарктом миокарда, диагностированном по клиническим признакам и смещению сегмента ST выше изолинии или блокадой пучка Гиса, следует дать аспирин и тромболитические средства с минимальной отсрочкой. Если первая ЭКГ не покажет диагностических изменений, следует сделать несколько последующих или непрерывную ЭКГ. Быстро определить активность ферментов, снять эхокардиограмму, в отдельных случаях может помочь коронарная ангиография. Реальная цель - это начать лечение тромболитиками в течение 90 минут с момента обращения пациента за медицинской помощью (" время от звонка до иглы"). У пациентов с медленно развивающимся инфарктом миокарда следует снять несколько серий ЭКГ и провести клиническое обследование для выявления развития инфаркта (с быстрым определением активности ферментов, если это возможно). Лечение тромболитическими средствами не следует назначать больным, у которых: низкая вероятность получения положительного эффекта, например, если ЭКГ остается нормальной или показывает изменения только зубца Т, так как у этих пациентов опасность возникновения осложнений после инфаркта миокарда небольшая, а в связи с лечением' они подвергнутся всем факторам риска, связанным с ним; опыт не показал эффективность лечения больных, у которых понижен сегмент ST, хотя риск у этих пациентов относительно велик; тем не менее, не исключается вероятность некоторого улучшения; инфаркт установлен по прошествии 12 часов, несмотря на очевидность развития ишемии, и ЭКГ-критериев для тромболизиса.
Противопоказания к тромболитической терапии .
Нарушение мозгового кровообращения
Недавняя крупная травматическая хирургическая рана, травма головы (в течение предшествовавших 3 недель)
Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца Выявленное заболевание крови Расслаивающаяся аневризма
Относительные противопоказания.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествовавшие 6 месяцев
Лечение кумадином/варфарином Беременность
Неподдающаяся компрессии пункция Травматическая реанимация
Устойчивая гипертензия (систолическое кровяное давление > 180 mm Hg) Лазерная терапия сетчатки, проведенная недавно
Способы применения Таблица 1.
Схема применения тромболитических средств при инфаркте миокарда
| Начальное лечение | Применение гепарина | Особые противопоказания | |
| Стрептокиназа(СК) | 1,5 млн. ед.100 мл 5% декстрозы или 0,9% физ.р-ра около 30-60 мин | Нет или подкожно 12 500 Е.д. 2 р. в день. | Предшествующий (>5 дней) прием СК/анистреплазы |
| Анистреплаза | 30 ед. за 3-5 мин в/в | Предшествующий прием СК или анистреплазы> 5 дней.Выявленная аллергическая реакция на СК/анистреплазу. | |
| Альтеплаза(t PA) | 15 мг в/в болюс 0,75 мг. кг-1 около 30 мин., затем 0,5 мг. кг-1 около 60мин. в/в.Общая доза не должна превышать 100 мг. | в/в в течение 48 час* | |
| Урокиназа** | 2 млн. Ед в качестве в/в болюса или 1,5 млн. ед. болюс + 1,5 млн. ед. в течение 1 часа. | в\в в течение 48 час* |
В данной таблице приведены наиболее часто употребляемые схемы печения тромболитиками.Другие схемы и новые средства могут иметь преимущества над данными схемами, но возможные преимущества не были описаны в работах.