Больные, которые не смогли достичь удовлетворительной нагрузки при тестировании на переносимость физической нагрузки, или у которых развивается стенокардия, или электрокардиограмма регистрирует признаки ишемии или тяжелой одышки, должны подвергнуться дополнительному тестированию. Негативная точность предсказания для пациентов, которые могут закончить стадию III стандартного протокола Брюса или его

Рис. 2 Стратегия установления риска.

Инфаркт миокарда

КЛИНИЧЕСКАЯ СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

Высокая степень риска: устойчивая или рецидивирующая ишемия в состоянии покоя или при минимальной нагрузке; либо устойчивая сердечная недостаточность + нарушение функции ЛЖ

Средняя степень риска: предыдущий ИМ, сердечная недостаточность, множественные факторы риска.

Слабая степень риска: молодой возраст, необширный инфаркт, отсутствие сердечной недостаточности

Снять ЭКГ при нагрузке и оценить функцию ЛЖ.

Нагрузочные тесты с ЭКГ.

Является ли вмешательство оправданным выбором ?

Слабая переносимость физической нагрузки

(нару-шенная функция ЛЖ).

Слабая или неадекватная переносимость нагрузки

Хорошая переносимость нагрузки

Да

Коронарная ангиограмма

Хорошая переносимость нагрузки и функция ЛЖ

Воздействие на факторы риска.

эквивалента без боли в груди или ишемических изменений на ЭКГ, высока. В дополнение, на пациента оказывает позитивное влияние его моральное состояние, информирование больных полезно при планировании реабилитации. Перед проведением нагрузочной пробы нет необходимости отменять лекарства.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИШЕМИИ

Пациентов, которые не смогли достичь удовлетворительной нагрузки при тестировании на переносимость физической нагрузки, у которых развивается стенокардия или на кардиограмме видны признаки ишемии при средней физической нагрузке, следует обследовать далее, с целью установления места и размеров зоны миокарда, подвергающейся риску, так же как и размеров потенциально жизнеспособной части миокарда. Выбор между стресс-эхокардиографией и радиоизотопным сканированием перфузии миокарда зависит от принятой практики данного центра, а также от доступности средств исследования. В компетентных руках оба эти метода более чувствительны и специфичны, чем электрокардиография при нагрузке.

ОЦЕНКА СОКРА ТИГЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА

Показана оценка нарушений с помощью эхокардиографии или радионуклидной вентрикулографии при обследовании пациентов без очевидных симптомов сердечной

недостаточности, особенно при сочетании с нагрузочными исследованиями.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИИ

Мониторинг по Холтеру и электрофизиологические исследования имеют большое значение при определении состояния пациента, у которого подозревается высокая степень риска возникновения аритмий. Оказалось, что изменчивость частоты сердечных сокращений- вариабельность ритма, дисперсия QT,барорефлекторная чувствительность и наличие поздних потенциалов имеют прогностическую ценность при перенесенном инфаркте миокарда, однако необходимо дальнейшее клиническое исследование для установления степени значимости информации к более традиционным прогностическим тестам.

ОЦЕНКА МАРКЕРОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО РИСКА

Важно также у всех больных исследовать маркеры метаболического риска, такие как общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицериды, а также глюкозу плазмы крови натощак.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРА ФИИ

Коронарная ангиография должна быть проведена в ранний постинфарктный период, если имеется:

Стенокардия, не реагирующая на фармакологическую терапию.

Стенокардия или признаки ишемии миокарда в покое

Индуцированная физической нагрузкой стенокардия или ишемия миокарда при низкой нагрузке или при мониторинге по Холтеру, когда имеется незначительное повышение частоты сердечных сокращений или повышения не наблюдается.

Коронарная ангиография должна предусматриваться, если имеется:

Стенокардия или объективные признаки спровоцированной ишемии миокарда (при отсутствии случаев, описанных выше)

Постинфарктная стенокардия, чувствительная к фармакологической терапии.

Серьезное нарушение функции левого желудочка

Сложные желудочковые нарушения ритма после 48 часов с момента появления признаков инфаркта миокарда.

В отдельных случаях, особенно у молодых больных, коронарная ангиография может предусматриваться у больных с неосложненным течением заболевания для исследования полноты восстановления перфузии, для выявления больных с многососудистым поражением коронарных артерий, а также для возможности ранней выписки из больницы и возвращения на работу.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация нацелена на возврат больного к более полной нормальной жизни и должна принимать во внимание физические, физиологические и социально-экономические факторы. Процесс следует начать сразу по выписке из больницы и продолжать в последующие недели и месяцы. В данной работе не обсуждаются детали реабилитации, так как полное описание принципов и методов изложено в докладах Рабочей группы по реабилитации Европейского общества кардиологов.

Физиологические и социально-экономические аспекты. Беспокойство почти всегда присуще как больным, так и их близким, так что подбадривание и объяснение природы заболевания очень важно и должно быть проделано с сочувствием. Необходимо также предупредить частые случаи депрессии и раздражимости по возвращении домой. Стоит также осознать, что часты случаи самоограничения: в то время как оно имеет защитный эффект на острой стадии, в последующем- может затруднить адекватные мероприятия.

Вопрос о возврате к работе и другой деятельности должен обсуждаться до выписки из больницы.

Советы по образу жизни. Некоторые факторы, вызывающие заболевания коронарных сосудов сердца, должны быть обсуждены с больными и их супругами во время госпитализации, им необходимо дать советы по здоровому питанию, корректировке веса, курению и физическим нагрузкам.

Физическая активность. Всем больным необходимо дать советы относительно физической нагрузки, рассчитанной на выздоровление после сердечного приступа, принимая в расчет возраст, уровень активности в доинфарктный период и необходимые ограничения физической активности. Оценке активности в большой степени способствует проводимая перед выпиской нагрузочная проба, которая не только дает полезную клиническую информацию, но также помогает успокоить излишне обеспокоенных больных. Мета-анализ программ реабилитации, которые включали физические упражнения, предположил значительное сокращение летальности.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Курение. Хотя специальные опыты не были проведены, тем не менее, просмотренные работы показывают, что среди тех, кто прекратил курить смертность в последующие годы меньше в половину по сравнению с теми, кто продолжает курить. Таким образом, этот вопрос наиболее эффективен из всех мер вторичной профилактики; следует уделить максимум усилий тому, чтобы положить конец курению. Большинство пациентов не курят в течение острой фазы и период выздоровления идеален для работников здравоохранения в помощи больному покончить с этой привычкой. Возврат к курению обычно происходит с возвращением домой, поэтому непрерывная поддержка и совет нужны во время реабилитации. Проведенные исследования продемонстрировали эффективность программы, курируемой медсестрой; порядок прекращения курения должен быть принят каждой больницей.

Остеохондроз (стр. 9 из 12)

РЕАБИЛИТАЦИЯ

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА