На основании приведенных сведений о диагностических, лечебных и профилактических задачах офтальмологического обследования психически больных можно дать конкретные рекомендации для психиатра и для офтальмолога-консультанта психиатрического стационара или диспансера, определив некоторые их практические действия.
ПСИХИАТР направляет к офтальмологу первичных больных для:
1) исключения симптомов органического поражения головного мозга,
2) выявления патологии органа зрения,
3) определения противопоказаний к тем или иным методам лечения психического заболевания и
4) подбора очков для дали и близи.
ПСИХИАТР направляет к офтальмологу больных для повторного осмотра в следующих случаях:
1) при длительном лечении аминазином (1—2 раза в год);
2) при лечении сонапаксом (меллерилом) и нуредалом (ниаламидом) — 1 раз в 2—3 месяца (при отсутствии жалоб на зрение);
3) перед назначением шоковых методов лечения (атропиновые, инсулиновые комы, электросудорожная терапия);
4) при заболеваниях органа зрения по назначению окулиста и при изменении лекарственной терапии;
5) при появлении различных жалоб на зрение и состояние глаз.
Направляя больного к окулисту, психиатр должен обязательно указать цель осмотра, предполагаемое изменение психотропной терапии, так как это определяет методы офтальмологического обследования.
ОФТАЛЬМОЛОГ проводит обычный осмотр первичного больного обращая внимание на нейроофтальмологическую симптоматику глазодвигательные, зрачковые расстройства, офтальмоскопическую картину. Поле зрения исследуется у всех больных хотя бы ориентировочным методом, а при малейшем подозрении на органический церебральный процесс — на периметре, при показаниях — на кампиметре.
Заключение офтальмолога должно отражать нейроофтальмологическую симптоматику, заболевания глаз пациента и вытекающие из них противопоказания к лечению психических расстройств.
| Абсолютные противопоказания к лечению психических заболеваний со стороны глаз. | |
| Патология глаз | Противопоказаны |
| Дистрофия сетчатки, ретинопатия любой этиологии | Фенотиазиновые ненролептики пиперпдинового ряда (меллерил, сонапакс). |
| Заболевания зрительных нервов, в том числе и частичная глаукоматозная их атрофия (при 2—3 стадиях глаукомы). | Антидепрессанты—ингибиторы моноаминоксидазы (нуредал, ниамид, нналамид). |
| Закрытоугольная глаукома 1—4 стадии. | Трициклические антидепрессанты (кроме азафена), бензодиазепиновые транквилизаторы, амизил, корректоры, атропинокоматозная и электросудорожная терапия. |
| Открытоугольная глаукома 1—4 стадий. | Атропинокоматозная и электросудорожная терапия. |
| Высокая миопия, периферические дистрофиисетчатки. | Электросудорожная терапия (без миорелаксантов), инсулинокоматозная терапия |
Офтальмолог назначает периодические повторные осмотры больным с начальной старческой катарактой, получающим соли лития, больным с сосудистой патологией органа зрения при лечении их трициклическими антидепрессантами и антидепрессантами — ингибиторами мао и пациентам с различной патологией органа зрения. Частота периодических осмотров определяется индивидуально, зависит как от состояния глаз, так и от доз и длительности применяемой психотропной терапии. Под наблюдение необходимо также брать больных старше 50ти лет с гиперметропической рефракцией при назначении им трициклических антидепрессантов, корректоров и других препаратов антихолинергического действия.
Методы офтальмологического исследования психически больных в процессе их лечения должны быть целенаправленными, с учетом применяемых лекарственных средств. Только в этом случае возможно выявление побочного действия препаратов в ранней, обратимой стадии. Представим схему рекомендуемых методов, возможных в условиях глазного кабинета психиатрического стационара.
| Проводимая терапия | Метод офтальмологического обследования |
| Аминазин | Биомикроскопия роговицы и хрусталика |
| Меллерил (сонапакс) | Выявление типичных для ранней стадии меллериловой ретинопатии жалоб, исследование цветоощущения, темновой адаптации, офтальмоскопия при мидриазе. |
| Бензодназепиновые транквилизаторы | Тонометрия, ориентировочное определениеширины угла передней камеры. |
| Трициклические антидепрессанты | Офтальмоскопия, тонометрия, определениеширины угла передней камеры. |
| Нуредал (ниамид) | Исследование цветоощущения |
| Препараты лития | Биомикроскопия хрусталика. |
| Корректоры | Тонометрия, определение ширины угла передней камеры. |
| Инсулинокоматозная терапия | Офтальмоскопия при мидриазе. |
| Атропинокоматозная терапия | Тонометрия, офтальмоскопия. |
| Электросудорожная терапия | Офтальмоскопия при мидриазе, тонометрия. |
При выявлении симптомов вредного побочного действия препаратов на орган зрения отменяется препарат, и проводится симптоматическая терапия.
В заключение необходимо подчеркнуть важность дифференцированного подхода офтальмолога к возможности применения трициклических антидепрессантов при глаукоме.
Полная безопасность лечения пациентов с открытоугольной глаукомой трициклическими антидепрессантами, как и другими лекарственными средствами антихолинергического действия недостаточно известна широкому кругу специалистов. Среди практических врачей продолжает бытовать ошибочное представление о глаукоме как абсолютном противопоказании к этим препаратам, что значительно снижает терапевтический арсенал психиатров при лечении лиц с сочетанием глаукомы и депрессии.
Заключение
Задачи неуклонного повышения качества лечебно-диагностической помощи населению диктуют необходимость дальнейшего совершенствования форм обследования больных. Профилактическое направление советской медицины, введение всеобщей диспансеризации населения ставит перед офтальмологами задачи активного выявления, лечения и профилактики заболеваний органа зрения. Контингент психически больных нуждается как в обычной лечебно-профилактической помощи офтальмолога, так и в специфических исследованиях, направленных на выявление органической патологии головного мозга и профилактику побочного действия лекарственной терапии на орган зрения.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Самойлов Л Я и др. Офтальмологические симптомы опухолей головного мозга Москва, 1959
2. Живков Е. и др. Глазные симптомы в общей диагностике София, 1967.
3. Трон Е. Ж. Заболевания зрительного пути Ленинград, 1968
4. Комаров Ф. И. и др. Патология органа прения при общих заболеваниях Москва, 1982
5. Терапевтическая офтальмология. Под ред. М. Л. Краснова, Н. Б. Шульпиной Москва. 1985
6. Гольдовская И. Л. Психотропная терапия и орган зрения. Москва, 1987
Главный психиатр
А. А. Чуркин