МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ АМН СССР
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
Москва, 1987
Настоящие методические рекомендации составлены врачом-офтальмологом НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР кандидатом медицинских наук Гольдовской И. Л.
Местным органам здравоохранения разрешается размножить данные методические рекомендации в необходимом количестве экземпляров.
"УТВЕРЖДАЮ" Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР
А. М. Москвичев 17 декабря 1986 г
№ 10111/11С 86 22/00
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
(Методические рекомендации)
Введение
Осмотр офтальмолога входит в комплекс соматического и параклинического обследования больных, страдающих психическими расстройствами. Значение офтальмологической симптоматики для диагностики и лечения психических заболеваний определяется тесной анатомической и функциональной связью глаза и головного мозга, общностью их сосудистой системы, высокой чувствительностью органа зрения к побочному действию психотропных препаратов, необходимостью полноценных зрительных функций для трудовой и социальной реабилитации больных. Перед офтальмологом, обследующим лиц с различными психическими расстройствами, стоят следующие основные задачи:
1) нейроофтальмологическая диагностика для исключения органического поражения головного мозга;
2) Профилактика побочного действия лекарственных препаратов на орган зрения и
3) Диагностика сопутствующих офтальмологических заболеваний и специализированная помощь больным.
Выполнение этих задач требует целенаправленного исследования, сочетания как обычных, так и нейроофтальмологических методов и приемов, применения некоторых специальных знаний и навыков. Настоящие рекомендации основаны на опыте офтальмологического обследования более 25 тысяч больных с различными психическими расстройствами. В связи с достижениями современной психиатрии и психофармакологии, широким внедрением в практику внебольничной психиатрической помощи и использованием психотропных препаратов во многих областях медицины эти сведения необходимы всем офтальмологам, а не только узкому кругу консультантов психиатрических стационаров.
Нейроофтальмологическая диагностика при психических заболеваниях
Психические расстройства могут быть проявлением органического поражения головного мозга — опухоли, кисты, воспалительного процесса, травматической энцефалопатии, церебрального атеросклероза и т. д. Диагностика органического церебрального процесса крайне важна для психиатра, так как лечебная тактика может при этом резко измениться, вплоть до необходимости перевода больного в другое лечебное учреждение. Нейроофтальмологическая диагностика включает исследование остроты и поля зрения (при необходимости — и других зрительных (функций), движений глазных яблок, зрачковых реакций и глазного дна.
При снижении остроты зрения необходимо исключить некорригируемые аномалии рефракции, патологию переднего отрезка глаза, помутнение преломляющих сред, изменения диска зрительного нерва и сетчатки. Снижение центрального зрения при отсутствии локальной офтальмологической патологии может быть обусловлено ретробульбарным невритом, сдавленном зрительного нерва, хиазмы или зрительного тракта, поражением корковых зрительных центров и функциональным расстройством зрения.
Для локализации уровня поражения решающее значение имеет состояние поля зрения: центральная и центроцекальная скотомы чаще развиваются при ретробульбарном неврите, а также при патологии хиазмы, для хиазмального процесса типичны различные битемпоральные дефекты, гомонимная гемианопсия свидетельствует о поражении зрительного тракта или центрального нейрона зрительного пути. Основные особенности гомонимной гемианопсии сосудистого генеза, в отличие от опухолевой или воспалительной, состоят в сохранности области центрального участка поля зрения (вследствие двойного кровоснабжения полюса затылочной доли головного мозга) и большой частоте двусторонних гемианопсий в результате одновременного или последовательного нарушения кровообращения в обеих гемисферах.
Специфическими для пациентов с психическими заболеваниями являются зрительные расстройства функционального характера. Классические функциональные нарушения зрения — истерический амавроз и истерическая амблиопия, развившиеся после психической травмы.
Значительно чаще офтальмолог психиатрической клиники встречается со стертой формой этой патологии, которую необходимо дифференцировать с симптомами органического поражения головного мозга.
Функциональная амблиопия характеризуется разной степенью снижения остроты зрения, непостоянством ее при повторных исследованиях и четкой зависимостью от психического состояния больного. Подтверждением функциональной природы снижения остроты зрения служат разнообразные и изменчивые дефекты поля зрения (например, правосторонняя гемианопсия сменяется левосторонней). При исследовании удается выявить типичные для этой патологии нарушения поля зрения:
1. Трубчатое поле зрения с одинаковыми границами (10— 20 градусов) по всем меридианам и нормальными границами на цвета;
2. Извращение цветового поля зрения (самые широкие границы на синий, самые узкие — на красный цвет);
3. Равенство границ при исследовании объектами разного размера;
4. Спиралевидное поле зрения. Последнее выявляется при специальном исследовании: многократно определяется периферическая граница поля зрения по последовательным меридианам (например, по часовой стрелке). У здоровых лиц и при изменении поля зрения органической природы граница по каждому меридиану при повторных измерениях будет одинаковой, при функциональных зрительных расстройствах — поле зрения в каждом следующем витке сужается, иногда доходя до точки фиксации.
Функциональные расстройства зрения обычно выступают не изолированно, а в комплексе психопатоподобных или неврозоподобных расстройств в рамках различных психических заболеваний. В ряде случаев отдифференцировать функциональную патологию органа зрения от органической, обусловленной заболеванием глаз или головного мозга, удается только при динамическом офтальмологическом исследовании с учетом общей психопатологической симптоматики и данных других обследований больного.
При психических расстройствах позднего возраста офтальмолог нередко может диагностировать психо-амавротический синдром, типичный для двусторонних инфарктов затылочной доли головного мозга. Психо-амавротический синдром включает одновременное развитие полной слепоты и острого психомоторного возбуждения. Доминирование в клинической картине психических — нарушений служит источником диагностических ошибок, больные чаще всего госпитализируются в психиатрический стационар. Офтальмологические данные оказываются решающими для правильной диагностики: при якобы полной слепоте удается выявить остаточные участки поля зрения, что указывает на органический характер поражения затылочной доли головного мозга; иногда имеются сведения о предшествовавших динамических нарушениях зрения
При наружном осмотре оценивается положение глазных щелей век, подвижность глазных яблок, состояние зрачковых реакции и переднего отрезка глаза.
Для диагностики органического заболевания головного мозга имеет значение наличие лагофтальма, синдрома Горнера, нистагма, косоглазия, параличей и парезов наружных глазных мышц, паралича взора, нарушения Зрачковых реакций и т. д. Для наследственной патологии, в том числе и для алкогольной эмбриофетопатии, характерен гипертелоризм и блефарофимоз, нередко сходящееся косоглазие
Офтальмолог определяет, является ли косоглазие и нистагм следствием аномалий рефракции или симптомами неврологической патологии Локальные изменения переднего отрезка глаза, например, задние синехии, заращение зрачка, а также низкая подвижность зрачка при артифакии с радужковой фиксацией искусственного хрусталика могут имитировать аномалии зрачковых реакций, вплоть до синдрома Арджил-Робертсона, поэтому должны обязательно отмечаться в заключении офтальмолога
Офтальмоскопическая картина правильно трактуется только при сопоставлении ее с данными остроты и поля зрения Всегда необходимо иметь в виду физиологические варианты окраски и строения диска зрительного нерва, четкости его контуров и характера васкуляризации сетчатки.
Для диагностики различных церебральных поражений имеет значение выявление врожденных аномалий диска зрительного нерва, оптического неврита, атрофии зрительного нерва и застойных дисков Для пациентов с хроническим алкоголизмом характерной патологией зрительного нерва является токсический ретробульбарный неврит, протекающий с расстройством цветоощущения, снижением остроты зрения, центральной или центроцекальной скотомой и той или иной степенью побледнения диска. В ранней стадии алкогольного оптического неврита удается достигнуть восстановления зрительных функций. Аналогичную клиническую картину имеет токсический оптический неврит лекарственной природы.
Диагностика атрофии зрительного нерва затруднена в случаях несоответствия офтальмоскопической картины и состояния зрительных функций. Ряд современных объективных методов исследования (определение электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора, ретинокортикального времени, хронопериметрия и т. д.)возможны только в условиях специализированных лабораторий. В глазном кабинете психиатрического стационара можно исследовать цветовое зрение (кампиметрия цветными объектами, цветоощущение по полихроматическим и пигментным таблицам, цветовые пороги с помощью атласа цветов или аномалоскопа).