Окончательный диагноз тазового предлежания в родах и его характер устанавливают проводя влагалищное исследование, при достаточном раскрытии маточного зева (не менее 4-5 см.),отсутствии плодного пузыря и при прижатом тазовом конце.
Очень важно разработать тактику момента установления диагноза тазового предлежания до срока родов и избрать метод родоразрешения (таблица № 1).
Поскольку до 32-й недели беременности амниотическая полость значительно превышает размеры плода и головка больше ягодиц, в силу приспособительных особенностей она смещается ко дну матки, а его тазовый конец – книзу. Тактика ведения беременности при установлении диагноза тазовых предлежаний должна быть направлена на их предупреждение и совершенствование методов дородового исправления тазового предлежания плода на головное..
Основным условием для выполнения наружного поворота плода является отсутствие гипертонуса и спонтанной активности беременной матки.
Противопоказаниями для проведения наружного поворота плода на головное при тазовом предлежании являются: уродства плода, рубец на матке, угроза прерывания беременности, возраст беременной более 30 лет, бесплодие в аномнезе, поздний гестоз, артериальная гипертония, локализация плаценты на передней стенке матки, предлежание плаценты, аномалия развития матки. маловодие, многоводие, узкий таз, расположение спинки плода кпереди или кзади, тяжелые экстрагенитальные заболевания и другое.
При противопоказаниях к исправлению тазового предлежания на головное и при сохранении тазового предлежания в III триместре беременности целесообразно назначать комплекс медикаментозных препаратов, витаминов, способствующих профилактике аномалий родовой деятельности, рациональное питание, что позволяет уменьшить частоту рождения крупных детей.
Если после применения корригирующей гимнастики в условиях женской консультации не удается провести тазовое предлежание в головное, то женщин с тазовым предлежанием необходимо госпиталтзировать в стационар при сроке беременности 38-39 недель для обследования и выбора рационального ведения родов.
Желательно, чтобы стационар, в который госпитализируют беременных с тазовыми предлежаниями плода, был обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, имел постоянную службу анестезиологов и неонатологов.
При обследовании женщин с тазовым предлежанием плода тщательно изучают общий и акушерский анамнез, уточняют срок беременности, производят наружное и внутреннее акушерское исследование, определяют предполагаемую массу тела плода, оценивают размеры таза, "зрелость" шейки матки., видтазового предлежания, степень разгибания головки.
Очень важно определить тактику при тазовои предлежании плода у женщин с доношенной беременностью. Можно вести роды через естественные родовые пути, родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке или провести родовозбуждение.
Тактика ведения родов при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности материнского организма к родам, размеров тела, состояния плодового пузыря, функционального состояния и размеров плода, вида тазового предлежания, состояния головки плода и других моментов.
Наиболее информативной в прогностическом плане является балльная оценка различных патологических состояний и в том числе исхода родов и возможных осложнений при тазовых предлежаниях плода.
В прогностических шкалах учитывается число родов в анамнезе, срок беременности, предполагаемая масса плода, вид тазового предлежания, разогнутость головки плода, состояние плода, зрелость шейки матки, размеры малого таза.
Установлено, что самая низкая смертность при тазовом предлежании плода имеет место при его массе от 2500 г. до 3500 г. Плод более 3600 граммов при тазовом предлежании принято считать крупным. Серьёзным и опасным осложнением при процессе рождения головки плода является её чрезмерное разгибание, вследствие чего нередко возникает кровоизлеяние в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга. Для первой и второй степени разгибания во время оказания ручного пособия при рождении головки плода требуется осторожность при выведении головки. Наличие третьей степени разгибания головки требует обязательного родоразрешения путём кесаревого сечения.
Огромное значение для тазового предлежания плода имеет оценка размера и формы малого таза, даже небольшое сужение одного из размеров таза может привести к травматизму плода в процессе родов, поскольку при его рождении последующая головка не успевает приспособиться к тазу матери.
“Зрелость” шейки матки является одним из важных факторов при выборе метода родоразрешения. При тазовом предлежании плода и доношенной беременности использовалась прогностическая шкала, по которой оценка ведётся в баллах от нуля до двух по тринадцати параметрам. Максимум баллов – 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережные роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов, или имеется чрезмерное разгибание головки, масса плода более 4000 грамм, выраженная хроническая гепоксия плода, “незрелость” шейки матки.
Данную шкалу, но с меньшей прогностической ценностью, можно использовать и при отсутствии возможности проведения рентгенопельвиметрии. При этом необходимопроводить клиническую оценку таза. Максимум баллов – 14. При сумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.
В акушерской практике при хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза, средних размерах плода и согнутой головки, “зрелой” шейки матки роды следует вести через естественные родовые пути под мониторным контролем. Естественно, что в процессе родов могут выявиться осложнения со стороны матери или плода, и план ведения родов может быть изменён.
Показания к кесаревому сечению в плановом порядке являются анатомически узкий таз, крупный плод и плод с массой тела менее 2000 г, отягощённый акушерский анамнез (мёртворождение, невынашивание, длительное бесплодие), возраст первородящей старше 30 лет, переношенная беременность, предлежание плаценты, рубец на матке, аномалия развития и опухоли матки, гипоксия плода, плацентарная недостаточность, переразгибание головки плода, тяжёлые формы гестоза, экстрагенетальные заболевания, отсутствие готовности родовых путей к родам, отсутствие эффекта от родовозбуждения, тазовое предлежание первого плода при многоплодии.
Частота планового кесаревого сечения при тазовом предлежании плода колеблится от 15 до 44,7%.
Течение первого периода родов при тазовых предлежаниях плода отличаются от головного предлежания. Из осложнений следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, выпадения мелких частей плода, и петель пуповины (в пять раз чаще, чем при головном предлежании), развитие асфиксии плода, затяжное течение родов, инфицирование.
Заслуживает внимание предложение о том, что в начале родов у женщин с тазовым предлежанием проводить рентгенологическое исследование с целью исследования запрокидывания ручек плода, что авторы данного исследования считают показанием абдоминального родоразрешения доминанта.
Во втором периоде родов могут быть такие осложнения, как вколачивание ягодиц, образование заднего вида, запрокидывание ручек, спазм шейки матки, затруднённое выведение головки, повреждение костного таза.
С целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря, роженница должна соблюдать постельный режим (лежать на боку, в сторону которого обращена спинка плода). В настоящее время большинством авторов операция с целью сохранения плодного пузыря и стимуляция родовой деятельности не применяется из-за недостаточной эффективности и опасности инфицирования.
Для тазового предлежания характерна тахикардия, поэтому снижение частоты сердечных сокращений до 110 в минуту следует рассматривать, как брадикардию, при которой требуется лечение.
Для наблюдением за состоянием плода, по показаниям определяют кислотно-основное состояние крови из предлежащей ягодицы плода. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторородящих. При установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.
В родах необходимо проводить профилактику гипоксии плода, используя 1 % раствор сигетина (2 мл), кокарбоксилазу (500-100 мг) и другое.
После излияния околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения или подтверждения выпадения мелких частей плода или петель пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании. При ножных предлежаниях подобные попытки безуспешны. Если попытка заправления пуповины не удалась, то следует выполнить кесарево сечение. При выпадении пуповины в конце первого периода родов допустимо консервативное ведение родов. Выпавшую петлю пуповины следует осторожно завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида и следить за состоянием плода по пульсации пуповины.
Важной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их лечение. При наличии большего числа аномалий родовой деятельности при тазовом предлежании, чем при головном, в родах следует чаще ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.
Во время операции ребенка необходимо извлекать за ножку или паховый сгиб. В случае недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки, при тазовом предлежании плода, массе его до 2000 г. предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.