Патологическая анатомия. Морфологические изменения в печени касаются всех ее тканевых компонентов - паренхимы, ретикулоэндотелия, соединительнотканной стромы, в меньшей степени желчевыводящих путей. Различают три варианта острой формы болезни: 1) острая циклическая форма, 2) холестатический (перихо-лангиолитический) гепатит, 3) массивный некроз печени.
При острой циклической форме в печени обнаруживается диффузное поражение эпителиальных и мезенхимальных элементов по типу зернистой и баллонной дистрофии. Отмечается дискомплексация балочного строения с беспорядочным расположением гепатоцитов и их значительным полиморфизмом. Характерно наличие рассеянных по дольке некротизированных гепатоцитов. Наряду с процессами дистрофии и гибелью отдельных клеток идет регенерация. В портальных трактах отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Выраженность морфологических изменений зависит от тяжести болезни. Они протекают циклично: в разгаре заболевания преобладают альтернативные и экссудативные процессы, в периоде выздоровления - процессы пролиферации и регенерации.
При холестатическом (перихолангиолитическом) гепатите морфологические изменения касаются в основном внутрипеченочных желчных ходов (холангиолит и перихолангиолит).
Массивный некроз печени представляет собой крайнюю степень изменений в печени, которые свойственны вирусным гепатитам вообще. Некроз печени может быть массивным, когда гибнет почти весь печеночный эпителий или сохраняется незначительная кайма клеток по периферии долек, или субмассивным, при котором некробиозу подвергается большинство гепатоцитов преимущественно в центре долек.
Клиника. Инкубационный период при гепатите А - 10-50 дней (в среднем 15-30 дней), при гепатите В - от 6 нед до 6 мес (в среднем 2-4мес).
Вирусный гепатит А у детей начинается остро с кратковременного повышения температуры до 38-39 °С (реже до более высоких цифр) и появления симптомов интоксикации - недомогания, слабости, головной боли, тошноты, рвоты, снижения аппетита. Часто бывают боли в животе, иногда катаральные явления. Через 1-2 дня температура нормализуется, симптомы интоксикации несколько ослабевают, появляются темная окраска мочи (рис. 76) и обесцвеченный кал (рис. 77). Желтуха возникает обычно на 3-5-й день болезни. Вначале она лучше видна на склерах (рис. 78, 79), слизистых оболочках полости рта (рис. 80), затем прокрашиваются все кожные покровы (рис. 81, 82). С появлением желтухи состояние улучшается, интоксикация у большинства больных исчезает.
Желтуха нарастает быстро, держится 10-12 дней. Течение болезни благоприятное. Затяжные варианты наблюдаются у 4,5 % больных, формирование хронического гепатита практически не встречается. Для гепатита А характерна высокая тимоловая проба и высокий уровень IgM. HBs-антиген не обнаруживается.
Вирусный гепатит В у детей начинается постепенно, повышение температуры наблюдается не всегда и обычно не в 1-й день болезни. Доминируют такие симптомы, как вялость, слабость, сонливость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы бывают настолько слабо выраженными, что просматриваются, и болезнь начинается как бы с появления желтухи и потемнения мочи. Преджелтушный период более длительный - 5-7 дней (иногда 10-12 дней). Вирусный гепатит В у детей первого года жизни, возникающий в связи с переливанием крови и плазмы, часто начинается остро с повышения температуры в 1-й день болезни. Длительность преджелтушного периода в этих случаях около 5 дней.
У больных вирусным гепатитом В с появлением желтухи симптомы интоксикации не ослабевают и даже могут нарастать, часто в этом периоде отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры. Желтуха нарастает медленно, в течение 4-6 дней, достигает своего максимума к 14-16-му дню и держится 3-1 нед. У 10-12 % больных на коже отмечается сыпь, нередко бывает зуд кожи. Артралгии наблюдаются у 14-16 % больных. Течение болезни длительное. У 15 % больных имеет место затяжное течение болезни, у 5 % формируется хронический гепатит.
Для вирусного гепатита В характерны низкий уровень тимоловой пробы и почти нормальные показатели IgM. Однако у детей первого года жизни показатели тимоловой пробы и уровень IgM чаще бывают высокими. В крови обнаруживается HBs-антиген.
Классификация. Наиболее удобной является классификация, построенная на основе патогенетических принципов А.А. Колтыпина (табл. 1).
| Вирусный гепатит | Тип | Форма | Течение |
| А, В, «не-А, не-В» | Типичный | ЛегкаяСреднетяжелаяТяжелаяЗлокачественная(гепато дистрофия) | ОстроеЗатяжноеХроническое |
| Атипичный | БезжелтушнаяСтертаяСубклиническая |
Согласно этой классификации, диагноз формулируется следующим образом: „вирусный гепатит А, легкая форма, острое течение", „вирусный гепатит В, среднетяжелая форма, затяжное течение" (HBsAg-положительный или отрицательный).
К типичным относят все желтушные формы болезни, к атипичным - стертые, безжелтушные, субклинические. По тяжести типичные варианты вирусного гепатита делят на легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные.
Тяжесть вирусного гепатита необходимо определять в начальном периоде, но не раньше, чем разовьются все клинические симптомы, свойственные этому заболеванию, при этом следует учитывать и проявления дожелтушного периода.
При оценке тяжести принимают во внимание степень выраженности общей интоксикации и желтухи, а также результаты биохимических исследований.
Легкая форма характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации и незначительными или умеренными нарушениями функционального состояния печени. В сыворотке крови содержание общего билирубина при определении методом Ендрашика не превышает 86 мкмоль/л, а свободного - 25 мкмоль/л; величина протромбинового индекса и сулемовая проба на границе нормы.
Среднетяжелая форма характеризуется умеренными симптомами интоксикации и выраженными нарушениями печеночных функций. В сыворотке крови уровень билирубина в пределах от 85 мкмоль/л до 136 мкмоль/л, в том числе свободного до 51 мкмоль/л. С большим постоянством снижены протромбиновый индекс (до 70-60 %), сулемовая проба (до 1,6 ед.).
Тяжелая форма встречается почти исключительно при вирусном гепатите В и обычно у детей раннего возраста (рис. 83,84). С появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже усиливаются. Отмечаются апатия, заторможенность или беспокойство, анорексия, часто повторная рвота, выраженная брадикардия, а при прогрессировании болезни - тахикардия, кровоизлияния в области инъекций (рис. 85) или носовые кровотечения, в отдельных случаях - вздутие живота, пастозность тканей, значительное снижение диуреза.
Содержание билирубина превышает 136 мкмоль/л, иногда достигает 342-428 мкмоль/л, при этом уровень свободного билирубина, как правило, больше 51 мкмоль/л. Протромбиновый индекс падает до 40 %, сулемовая проба до 1,4 ед.
Злокачественная форма (гепатодистрофия, массивный и субмассивный некроз). Термином „злокачественная форма" обозначается качественно новое клиническое состояние, возникающее у больных вирусным гепатитом В в случае развития у них массивного или субмассивного некроза печени. Злокачественную форму нельзя трактовать как осложнение вирусного гепатита. Это наиболее тяжелая его форма, единая с ним по этиологии и по сущности процесса.
Злокачественная форма встречается практически только при вирусном гепатите В и особенно часто у детей первого года жизни (рис. 86).
Самыми ранними симптомами злокачественной формы являются нервно-психические нарушения, прежде всего резкое возбуждение, двигательное беспокойство, „беспричинный" крик. Характерны адинамия, инверсия сна, повторная рвота; рвотные массы могут иметь цвет „кофейной гущи" (рис. 87). Печень обычно небольших размеров, тестоватой консистенции. Одновременно с уменьшением печени уменьшаются размеры селезенки; нередко появляется своеобразный запах изо рта (foetor hepatica). Сухожильные рефлексы повышены. Возникают кратковременные клонико-тонические судороги. В течение последующих 2-3 дней развивается глубокая печеночная кома (рис. 88, 89). Иногда кома наступает, минуя стадию возбуждения.
Для своевременной диагностики печеночной комы, возникающей у больных со злокачественной формой вирусного гепатита, важное значение имеют и такие симптомы, как интенсивность желтухи (рис. 90), выраженность геморрагического синдрома, появление лихорадки, не связанной с присоединением интеркуррентных заболеваний или бактериальных осложнений, вздутие живота, снижение диуреза, пастозность тканей, лабильность пульса, тахикардия, токсическая одышка. Особенно важными признаками являются быстрое уменьшение размеров печени, ее размягчение и болезненность при пальпации.
Из функциональных сдвигов наибольшее значение для диагностики и прогноза печеночной комы имеют билирубин-ферментная диссоциация (резкое увеличение содержания билирубина на фоне снижения активности ферментов) и билирубин-протеидная диссоциация (увеличение содержания билирубина в сыворотке крови на фоне снижения уровня β-липопротеидов, протромбина, α-анти-трипсина, α2-макроглобулина). Для печеночной комы характерно резкое снижение содержания общего белка, падение сулемового титра, понижение коэффициента эстерификации холестерина.
Прогноз при злокачественных формах неблагоприятный. При отсутствии своевременной интенсивной терапии выздоровление наблюдается редко.