У детей 5—6-летнего возраста клинических показаний к остеотомии бедра практически не существует, так как дети с подвывихом в этом возрасте, как правило, не хромают, не испытывают болей, подвывих у них клинически почти не проявляется. В большинстве случаев показания к операции у детей этой возрастной группы ставятся только по рентгенологическим данным. При этом следует производить две рентгенограммы сустава в прямой проекции, но одну обычную, а другую - при положении бедер в максимальной внутренней ротации и некотором их отведении. Остеотомия показана, если на второй рентгенограмме уменьшен проекционный шеечно-диафизарный угол, малый вертел «прячется» за тень 6едренной кости, имеются четкие контуры большого вертела.
У детей старше 6—7 лет показания к операции, как правило, обосновывают только клиническими данными: жалобами на боли и быструю утомляемость, хромотой и т. д. Если при этом у ребенка или подростка имеется достаточный объем внутренней ротации, то даже при незначительном улучшении центрации головки на рентгенограмме, сделанной с внутренней ротацией и отведением, показана деторсионная остеотомия. Нередко её приходится сочетать с пластикой крыши вертлужной впадины. Оптимальным для хирургического устранения остаточного подвывиха является 2 - З-летний возраст.
Методика деторсионной остеотомии. Из бокового доступа рассекают фасцию бедра, обнажают большой вертел затем поднадкостнично выделяют бедренную кость ниже малого вертела и производят поперечную остеотомию бедренной кости. Костные фрагменты скрепляют фиксатором. Иммобилизацию в гипсе создают па 4 - 5 нед. Движения в тазобедренном суставе восстанавливаются без особого труда. Варизацию шейки бедренной кости производят крайне редко по строгим показаниям.
Деторсионная остеотомия бедренной кости не всегда создает правильные соотношения проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины.
У детей старше 4—5 лет, как правило, возникает необходимость вторым этапом производить операцию на костях таза. У детей до 5 лет наиболее показана операция Салтера (1961), которая направлена на изменение наклона вертлужной впадины путем остеотомии таза в области основания подвздошной кости и введения в расщеп между отломками треугольного костного аутотрансплантата.
В настоящее время нередко для этих целей ортопеды используют аутотрансплан таты (Волков М.В., 1969). Подвижное лонное сочленение у маленьких детей позволяет после остеотомии таза изменить пространственное положение вертлужной впадины.
У детей более старшего возраста получила распространение операция Киари (1950), сущность которой заключается в горизонтальном полном рассечении подвздошной кости над вертлужной впадиной и смещении кнаружи проксимального фрагмента.
Существует точка зрения, что операция Киари приводит к изменению формы входа в малый таз, поэтому она неприменима у девочек. Это положение побудило к поискам таких реконструкций тазовых костей, когда не нарушалась бы целость тазового кольца. В этом отношении заслуживают внимания операции Олби, Ланца, Пембертана, А.А. Коржа и З.М. Митилевой, А. М. Mитилевой, А.М. Миронова.
Оперативные методы лечения врожденного вывиxa бедра. Болъшой и сложной проблемой является лечение детей с запущенными формами врожденного вывиха бедра. В случаях позднего выявления врожденного вывиха бедра ортопеды вынуждены прибегать к открытому вправлению головки бедренной кости во впадину,
При показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра следует учитывать многие Факторы и прежде всего возрасг ребенка, степень вторичных анатомических анатомических изменений тазобедренного сустава при вывихе и безуспешность или неполную эффективность предшествовавшего консервативного лечения.
При определении возрастных показаний следует отдельно рассматривать одно- и двусторонние поражения тазобедренного сустава, так как показания к открытому вправлению при них будут различными.
При показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра необходимо учитывать следующие: высокое смещение головки бедренной кости, уплощение вертлужной впадины, патологическую антеторсию, выявленные при артрографии сужение перешейка капсулы и интерпозицию лимбуса. Однако лечение детей до 3 лет, как правило, следует начинать с попыток постепенногo закрытого вправления и только при неудачах переходить к открытой репозиции.
Все изложенное относится к одностороннему вывиху бедра. При двусторонних вывихах открытое вправление не должно производиться. Таким детям необходимо назначать консервативное лечение, направленное на укрепление мышц и улучшение походки.
Среди большого числа паллиативных операций, предложенных для лечения застарелых вpoждeнныx вывихов, наибольшее распространение получили операции создания навеса, «вилкование» по Байяру— Лоренцу, остеотомия Шанца, низведение большого вертела (операция Во—Лями) и артродез тазобедренного сустава. Паллиативные операции направлены на создание упора для бедренной кости, который достигается либо созданием навеса на уровне крыла подвздошной кости (навес Кенига) за счет аутокости, либо остеотомией по Шанцу и отведением бедра. Образующаяся вилка упирается в место бывшей впадины.
Паллиативными операциями можно добиться улучшения походки и уменьшения жалоб. Однако у ряда больных боли, хромота и быстрая утомляемость впоследствии вновь возвращаются. Эти операции оказывают в основном помощь взрослым. У детей они заканчиваются выпрямлением оперативно созданного угла (после остеотомии Шанца) и не всегда обеспечивают опорность.
Послеоперационные осложнения. Открытое вправление врожденного вывиха бедра, как и многие операции на тазобедренном суставе, относится к числу больших и травматичных оперативных вмешательств, протекающих с большой кровопотерей. Травматичность открытого вправления возрастает в тех случаях, когда его приходится дополнять остеотомией бедренной кости или реконструкцией крыши вертлужной впадины.
При костнопластических операциях в организме больного наступают значительные гемодинамические сдвиги, являющиеся важным компонентом общей ответной реакции организма на хирургическую травму, кровопотерю и наркоз (Меняйлов, Н.В., 1968). Большинство ортопедов делят послеоперационные осложнения на общие и местные. К общим осложнениям относят шок, пневмонию, гнойный отит, к местным - нагноение в области операционной раны, остеомиелит головки бедренной кости, релюксации (ранние - на операционном столе или в гипсовой повязке, поздние - после снятия гипсовой повязки в восстановительном периоде). Аваскулярный некроз головки бедренной кости является серьезным послеоперационным осложнением; парезы и параличи периферических нервов. Одним из очень серьезных осложнений при открытом вправлении вывиха бедра являются повреждения костей – переломы вертлужной впадины, протрузия головки в полость таза, переломы шейки бедренной кости.
В заключение необходимо ещё раз подчеркнуть, что проблема врожденного вывиха бедра еще очень далека от полного разрешения. Только четкая организация выявления предвывиха у новорожденных, максимально щадящее его лечение в первые дни жизни ребенка, постепенное вправление вывиха и подвывиха в других возрастных группах, своевременная и ранняя коррекция патологической торсии бедра после консервативного лечения, создание хорошей крышивпадины при ее недоразвитии, строгие показания к открытому вправлению, разработка наиболее рациональных методов вправления, четкая организация восстановительного лечения, объективная и очень строгая оценка полученных результатов могут приблизить нас к решению этой трудной проблемы.
Список литературы:
1. Ортопедия и травматология детского возраста. Руководство для врачей. Москва, «Медицина» 1983г.
2. Детская ортопедия. А.Ф. Краснов, Куйбышев 1983г.
3. Детская ортопедия. М.В. Волков, Москва, «Медицина» 1980г.
4. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов.