.
В лечении термических ожогов за последние пятьдесят лет произошли существенные изменения. Были изучены патогенез и клиническое течение ожогового шока, исследованы особенности патогенеза и морфологии ожоговых ран, разработаны и внедрены схемы противошоковой терапии, местного консервативного лечения. Широкое применение в клинической практике нашла активная хирургическая тактика лечения обширных ожогов кожи.
Стремительное развитие клеточной биологии обусловило появление биотехнологических методов воостановления кожного покрова. Райнвальд и Греен разработали технологию серийного культивирования эпидермальных кератиноцитов человека (ЭКЦ), которая успешно применяется для лечения тяжелообожженных. В настоящее время уже осуществлено свыше 500 успешных трансплантаций многослойных пластов ЭКЦ. Однако, помимо высокой стоимости лечения, метод имеет еще ряд существенных недостатков. Технология выращивания пластов ЭКЦ чрезвычайно сложная и многоэтапная, культивирование клеток до состояния, пригодного для трансплантации, занимает три недели и более. Потери клеточного материала происходят уже на стадии снятия пластов ЭКЦ с поверхности культурального флакона и переноса на раневые поверхности. Применяемая для этой цели диспаза может повреждать целостность клеточной стенки. После открепления от подложки тонкий пласт клеток, состоящий из 5-7 клеток, быстро ретрагирует, в результате чего его площадь быстро уменьшается. Большое влияние на приживление клеточных пластов оказывает микрофлора ран. Пласты ЭКЦ в гораздо большей степени подвержены действию микроорганизмов по сравнению с расщепленными лоскутами кожи. Кроме того многие антисептики, традиционно применяемые в практике лечения ожоговых ран, оказывают токсическое действие на клетки.
Одним из перспективных подходов является культивирование и последующая трансплантация клеток кожи на поверхности коллагеновых микроносителей. Такая технология позволяет существенно сократить сроки культивирования, избежать необходимости ферментной обработки для снятия клеточной культуры с подложки.
После пересадки пластов ЭКЦ восстановление слоев эпидермиса происходит довольно быстро. Пересаженные на раневые поверхности пласты клеток не имеют прочной связи с подлежащими тканями и вследствии этого легко отслаиваются. Для того, чтобы улучшить качество восстанавливаемого кожного покрова была показана возможность реконструкции живой и функционирующей кожи на отдельных клеточных элементах. Для воссоздания структуры, напоминающей дерму, фибробласты кожи смешивают с коллагеном, плазмой и ростовой средой, что приводит к образованию геля, который разливается в чашки Петри и принимает ее форму. В результате функционирования фибробластов в дальнейшем происходит контракция геля, который значительно уменьшается в размерах. Сформировавшийся дермальный эквивалент (ДЭ) представляет собой полупрозрачную упругую массу. Преимуществом ДЭ является то, что в нем фибробласты находятся в функциональном состоянии, близком к таковому в коже. Кератиноциты человека, засеваемые на ДЭ после его контракции, хорошо к нему прикрепляются, размножаются и быстро формируют зрелые дифференцированные многослойные клеточные пласты.
Также успешно используется коллагеновый матрикс при трансплантации культуры фибробластов и кератиноцитов. Этот матрикс состоит из коллагеновой губки и коллагенового геля. Коллагеновая губка имеет многочисленные отверстия, которые заполняли коллагеновым гелем. Затем на комбинированный матрикс помещали пласты аутологичных кератиноцитов. Такие композиции помещают на раны пациента после осуществления некрэктомии. Через неделю матрикс растворяется, а на поверхности раны находится стратифицированный эпидермис, хорошо прикрепленный к подлежащим тканям. Уже через 10 месяцев в восстановленной коже были довольно сильно развиты сосочковый и сетчатый слои дермы.
В последнее время большое внимание уделяется сочетанному использованию традиционных хирургических методов кожной пластики и биотехнологических подходов. Наиболее часто раны, образовавшие после удаления ожогового струпа, закрывают аллогенной кожей и спустя некоторое время тангенциально иссекают эпидермис. На остатки аллогенной дермы трансплантируют многослойные клеточные пласты аутологичных кератиноцитов. Как правило приживание клеточных пластов на такого рода подложку происходит хорошо. При подобной пластике более быстро происходят регенеративные события. Более быстро завершается созревание эпидермиса и формирование крепежных фибрилл. Качество восстановленного кожного покрова хорошее.
В 1994 году Кайцер трансплантировал аутологичные кератиноциты на поверхности фибринового матрикса и поверх них накладывал расщепленные лоскуты аллокожи, консервированной в глицерине. Таким образом были закрыты поверхности на площади от 3 до 15 % поверхности тела. Качество полученной кожи было вполне удовлетворительным. При гистологическом исследовании установлено, что аллоэпидермис с течением времени отторгался, но клетки аллодермы интегрировали в неокожу. Фибриновый матрикс позволяет хорошо приклеиваться ко дну раны.
Сочетание традиционных методов кожной пластики и выращиваемых in vitro клеток позволяет эффективно восстанавливать кожный покров у тяжелообожженых.
Комплексное лечение обожженых с использованием культивированных фибробластов.
Важнейшее значение в комплексной интенсивной терапии тяжелообожженных имеет местное лечение ожоговых ран. Токсичность продуктов распада тканей, инфицирование ожоговых ран, водно-электролитные, белковые, энергетические потери через раневую поверхность обусловливают ведущую роль ожоговой раны в патогенезе ожоговой болезни и ее осложнений. В этих условиях главной хирургической задачей в лечении больных с глубокими обширными ожогами становится современная хирургическая обработка раны и ее адекватное пластическое закрытие.
Восстановление целостности кожного покрова у пациентов с обширными и глубокими ожогами, даже при благоприятном течении ожоговой болезни, занимает не менее 1-2 месяцев. При этом применение активной хирургической тактики, направленной на удаление ожогового струпа с последующей аутодермопластикой ран, бывает значительно затрудено из-за дефицита неповрежденной кожи, которую можно использовать для трансплантации. Новые подходы к решению проблемы дефецита "донорских" ресурсов при обширных термических поражениях наметились с развитием биотехнологии, когда появилась возможность получать жизнеспособные клетки кожи и даже пласты таких клеток в лабораторных условиях. Но при использовании имплантатов из культивируемых кератиноцитов выявился ряд недостатков этого метода. Поэтому наряду с работами по совершенствованию существующего метода ведутся поиски новых технологий использования культивируемых тканей для восстановления кожных покровов у обожженных. В настоящее время проводятся исследования по разработке новых методов местного лечения ожогов с помощью не кератиноцитов, а культивируемых аллофибробластов человека. Использование фибробластов имеет ряд преимуществ:
· получение фибробластов в культуре не требует дорогостоящих питательных средств, стимуляторов роста, а, следовательно, больших материальных затрат;
· фибробласты в культуре легко подвергаются пассированию;
· при пассировании фибробласты частично утрачивают поверхностные антигены гистосовместимости, что открывает возможность использовать для изготовления трансплантатов аллоклеток и создания банков клеток;
· сокращаются сроки получения трансплантатов, готовых к использованию в клинике, до 2-3-х дней.
Трансплантация культивированных фибробластов проводилась при лечении:
а) обширных "пограничных" ожогов III степени;
б) обширных глубоких ожогах IIIБ-IV степени;
в) длительно не заживающих донорских участках после аутодермопластики.
Трансплантации культивированных фибробластов на ожоговые раны предшествовало комплексное лечение, направленное на подготовку больного и ран к оперативному лечению. Больным проводиться общепринятое лечение, включающее: противошоковую терапию, лечение острой ожоговой токсемии, септикотоксемии. Местное лечение предусматривает формирование ожогового струпа с последующей некрэктомией. Для формирования ожогового струпа используется 1% раствор йодопирона. После выполнения некрэктомии дальнейшая подготовка ран к трансплантации культивированных фибробластов проводится с помощью современных мазей на полиэтиленгликолевой основе - левосина, левомеколя, 5% диоксидиновой мази, а также перфорированной ксенокожи. При обширных циркулярных ожогах туловища и конечностей лечение больных осуществляется с использованием флюоридирующей кровати "Клинитрон". Это позволяет быстрее мумифицировать ожоговый струп, уменьшить ожоговую интоксикацию, создать абактериальные условия для лечения ран как в до-, так и в послеоперационном периоде. В результате формируются гранулирующие раны, бактериальная обсемененность которых не превышала 10 микробных тел на 1 г. Непосредственно перед трансплантацией фибробластов раневую поверхность промывали 3% раствором перекиси водорода. Каждый трансплантат фиксируется на раневой поверхности с помощью парафинизированной марли. Синтетические носители удаляли через 2-3 дня после трансплантации. В дальнейшем лечение пограничных ожогов III степени проводится с использованием мазей на полиэтиленгликолевой основе до полной эпителизации ран.
При глубоких ожогах IIIБ-IV степени выполняется комбинированная аутодермопластика с трансплантацией культуры фибробластов: после трансплантации фибробластов и удаления синтетической подложки производится пластическое закрытие ран сетчатым кожным лоскутом, перфорированным 1 : 6. Благодаря способности фибробластов активно стимулировать адгезию, пролиферацию кератиноцитов, аутотрансплантат, несмотря на высокую степень перфорации, приживается быстро и эффективно.