Клинико-анатомические особенности строения костной орбиты - по книге профессора Краснова (стр. 2 из 5)

Внутренняя стенка глазницы отделяет содержимое глазницы от решетчатой пазухи носа — обстоятельство, имеющее большое значение в клинике, поскольку эта придаточная пазуха носа нередко является источником различных патологических процессов (главным образом острых и хронических инфекционных воспалений), могущих дать изменения и со стороны тканей глазницы: коллатеральный воспалительный отек глазницы — целлюлит (cellulitis orbitae), флегмону глазницы (phlegmone oritae), тромбофлебит вен глазницы (trombophlebitis orbitalis), токсические невриты зрительного нерва (neuritis n. optici) и пр.

Следует иметь в виду, что внутренняя стенка глазницы не только вообще очень тонка, но иногда в областиlaminae раругасеае она редуцируется всего лишь до степени соединительно-тканной перегородки, состоящей из двух слоев надкостницы; кроме того, надо учесть, что стенка эта и в обычных нормальных условиях имеет целый ряд отверстий, предназначенных для прохождения сосудов и нервов. Все это вместе взятое легко объясняет нам возможность распространения патологических процессов из решетчатых пазух в глазницу.

Возможно, хотя и значительно реже, распространение процессов в обратном направлении, т. е. из глазницы в решетчатую пазуху, как это наблюдается иногда при опухолях глазницы (ангиомах и др.), прорастающих в придаточную пазуху. Не так давно нам пришлось наблюдать такой случай на клиническом материале Московской глазной клинической больницы.

Практически, однако, офталмологу приходится считаться главным образом с первой категорией случаев, т. е. со случаями вовлечения в процесс содержимого глазницы со стороны решетчатых клеток, а не наоборот, что находит свое простое объяснение в относительной частоте заболеваний (в частности, инфекционных) решетчатого лабиринта по сравнению с первичными заболеваниями глазницы, могущими вторично переходить в решетчатую пазуху.

Нижняя стенка глазницы образована главным образом за счет орбитальной поверхности верхнечелюстной кости, а в передне-наружном отделе — отчасти за счет скуловой кости; в заднем отделе незначительное участие в образовании этой (стенки принимает орбитальный отросток небной кости.

Стенка эта хотя и толще внутренней, но все же относительно тонка. Служа крышей гайморовой полости, она отделяет глазницу и ее содержимое от указанной придаточной пазухи, носа. Значение этого соседства с точки зрения клинициста имеет такой же смысл, как это только что было указано в отношении внутренней стенки глазницы и решетчатых пазух: при воспалениях гайморовой полости (при острых и хронических гайморитах) иногда приходится наблюдать симптомы вовлечения в процесс содержимого глазницы.

Опухоли из гайморовой полости (рак и др.) точно так же могут иногда прорастать в орбиту; ряд таких случаев приходилось наблюдать нам лично, консультировать и оперировать их совместно с ринологом.

Давая описание костной орбиты, необходимо упомянуть о целом ряде отверстий в ее стенках и о других костных образованиях в ее пределах.

Почти у самой вершины глазницы расположено круглой формы отверстие около 4 мм в поперечнике — зрительное отверстие (foramen opticum), представляющее собой начало короткого канала длиной 5—6 мм.

Канал образован с внутренней стороны телом основной кости, а с других сторон — соединением двух костей малого крыла основной кости. Канал имеет вертикально-овальную форму у своего глазничного отверстия, круглую в своей средней части и горизонтально-овальную у своего внутричерепного отверстия. Этот канал служит, как показывает само его название, для прохождения зрительного нерва из глазницы в полость черепа, в среднюю черепную ямку.

Через зрительный канал, помимо нерва, проходит еще глазничная артерия (a. ophthalmica) — ветвь внутренней санной артерии, являющаяся основным артериальным стволом, несущим кровь ко всем тканям глазницы, в том числе и к глазному яблоку, и выходящая своими конечными ветвями под кожу лица (век, лба, носа).

В пределах костного зрительного отверстия артерия лежит под зрительным нервом, прилегая к нему с нижней его стороны; в глазнице отношения эти меняются, о чем будет оказано ниже.

В глубине глазницы, на границе между верхней, и наружной ее стенкой, имеется большая щель в (форме запятой — верхняя глазничная щель (fjssura orbitalis superior).

Эта щель, образованная телом основной кости и ее большим и малым крылом, соединяет глазницу с полостью черепа, со средней черепной ямкой. В щели можно различать две части: внутреннюю (нижнюю), более широкую, стоящую косо-вертикально, и наружную (верхнюю) более узкую, идущую косо-горизонтально (кпереди-кверху). Приблизительно посередине щели на нижнем ее крае, принадлежащем большому крылу основной кости, виден костный шип (spina от. recti externi), являющийся местом прикрепления латеральной ножки наружной прямой мышцы глаза.

Верхняя глазничная щель затянута соединительнотканной перегородкой.

Через верхнюю глазничную щель проходят:

1. Глазничный нерв (n. ophthalmicus) — первая ветвь тройничного нерва, являющаяся чувствительным нервом для всех тканей глазницы; глазничный нерв обычно уже в пределах верхней глазничной щели разделяется на три основные ветви: слезный нерв (n.- lacrymalis), лобный нерв, (n. frontalis) и носо-ресничный нерв (n. naso-ciliaris);

2. Все двигательные нервы глазницы — глазодвигательный (n. oculomotorius),отводящий (n. abducens) и блоковый(n. trochlearis);

3. Основной венозный коллектор глазницы — верхняя глазничная вена (v. Ophtalmica superior), точнее, sinus venosus ophthalmicus, образующийся от слияния двух глазничных вен - верхней и нижней (v. Ophthalmica superior et v. Ophalmica inferior).

В редких случаях через верхнюю глазничную щель проходит артериальный анастомоз (если он имеется) от a. meningea media к глазничной артерии (a. ophthalmica) или к слезной артерии (a. lacrymalis).

Эта орбитальная ветвь a. meningeae mediae занимает в пределах щели обычно самое латеральное положение. В исключительных случаях через эту щель проходит еще центральная вена сетчатки (v. centralis retinae), когда она впадает самостоятельно в пещеристую пазуху (sinus cavernosus), а не в верхнюю глазничную вену, как это обычно бывает.

Наиболее частое взаимное расположение перечисленных выше образований в пределах верхней глазничной щели представлено на рисунке:

Сосредоточение на узком пространстве в пределах верхней глазничной щели целого ряда важных образований (двигательные и чувствительные нервы глазницы, крупная вена) объясняет в клинике своеобразный симптомокомплекс, который может развиться при поражениях этой области и который носит название синдрома верхней глазничной щели.

При выраженном синдроме наблюдается птоз, неподвижность глазного яблока, широкий зрачок (вследствие паралича двигательных нервов), расстройство чувствительности в зоне распределения первой ветви тройничного нерва (глазное яблоко, кожа верхнего века и лба), иногда нейропаралитический кератит, расстройство венозного кровообращения в глазнице (расширение вен на глазном дне, в переднем отрезке глаза), небольшой экзофталм.

Не всегда синдром этот наблюдается во всей полноте; чаще налицо бывает лишь неполная картина как результат поражения не всех, а лишь некоторых из образований, проходящих через щель.

В качестве иллюстрации такого рода поражения области верхней глазничной щели мне хочется привести случай, очень интересный и в силу целого ряда обстоятельств и моментов в высшей степени поучительный для клинициста, почему я и позволю себе изложить его более подробно.

Больной К.,, 8лет, во время борьбы неожиданно получил сильный удар область переносицы и правой глазницы, по-видимому, кулаком; сразу потерял сознание; было отмечено носовое кровотечение и неоднократная рвота. Через несколько часов после травмы был доставлен в госпиталь. В момент поступления в госпиталь у больного вновь возникла рвота, причем к рвотным массам было примешано большое количество крови. Больной жаловался на сильную головную боль, шум в ушах и потерю зрения левого глаза.

При первом осмотре в госпитале обнаружено следующее:

общее состояние тяжелое, сознание ясное, пульс 62 удара в минуту, небольшая ригидность затылка и нерезко выраженный симптом Кернига; паралитических явлений нет, коленные и сухожильные рефлексы ослаблены, патологические рефлексы не отмечаются. Правая глазная щель закрыта вследствие обширной гематомы верхнего века.

Несколько ниже правой брови, на коже верхнего века, имеется небольшая ссадина; зрение правого глаза полностью сохранено (vis = 0); верхнее веко левого глаза опущено (птоз); зрачок левого глаза расширен, не реагирует на свет, зрение в левом глазу отсутствует (vis = 0); на дне глаза явления небольшого застоя, глаз несколько экзофталмирован. На рентгенограмме черепа видимых костных повреждений не отмечено.

Мной больной был осмотрен впервые через 2 недели после травмы. Состояние его в это время было таково:

Правый глаз. На коже верхнего века, под бровью,. имеется едва заметный рубчик длиной 3—4 мм; верхнее веко слегка отечно, вследствие чего глазная щель немного сужена, главным образом во внутренней своей половине; при пальпации века выше внутренней спайки в глубине верхне-внутренней части глазницы прощупывается плотное образование (инородное тело или неровность кости?); глаз спокоен, можно отметить только небольшую воспалительную гиперемию полулунной складки и прилегающей к ней конъюнктивы глазного яблока; преломляющие среды глаза прозрачны, дно нормально; острота зрения = 1,0;