Клинико-анатомические особенности строения костной орбиты - по книге профессора Краснова (стр. 4 из 5)
На внутренней стенке глазницы, у костного шва между решетчатой и лобной костью, видно два отверстия или две группы небольших отверстий — передние и задние решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia anteriora et posteriora), которые служат для прохождения из глазницы в решетчатые клетки и полость носа одноименных нервов, артерий и вен (аа., vv. et nn. ethmoidales anteriores et posteriores).
Офталмохирургу следует знать место нахождения этих отверстий, особенно передних решетчатых oвepcтий, которые лежат на глубине приблизительно 2 см от орбитального края в верхне-внутренией части глазницы.
При производстве некоторых операций (например, дакриоцисториностомии), когда желательно получение анестезии в полости носа, в зоне разветвления переднего носового нерва (n. nasalis anterior), являющегося продолжением переднего решетчатого нерва (n. ethmoidalis anterior) и иннервирующего как раз ту область слизистой оболочки, где создается трепанационное отверстие и анастомоз при риностомии, бывает целесообразно осуществить эту анестезию по типу проводниковой, со стороны глазницы.
Для этого производится инъекция 2 см3 2% новокаина к облает передних решетчатых отверстий, причем иглу шприца вводят в глазницу вдоль верхневнутренней стенки ее на глубину не менее 2 см.
Место вкола иглы — сейчас же ниже костного блока, который обычно хорошо прощупывается через кожу.
Только что упомянутый блок представляет собой небольшой костный выступ (spina trochlearib) на верхней стенке глазницы вблизи перехода ее во внутреннюю; к нему прикрепляется сухожильная (или хрящевая) петля, через которую проходит сухожильная часть резко меняющей здесь свое направление верхней косой мышцы глаза.
В отдельных случаях вместо костного выступа в этом месте имеется, наоборот, небольшое углубление кости (fossa trochlearis), к которому прикрепляется тогда петля блока.
Повреждение блока при травмах или случайное смещение его при оперативных вмешательствах (в частности, при операциях на лобной пазухе) влечет за собой развитие тягостной и стойкой диплопии вследствие выпадения или изменения характера действия верхней косой мышцы глазного яблока.
Офталмохирургу следует всегда помнить о возможности этого осложнения при производстве операций в зоне блока.
В верхне-наружной части глазницы сейчас же за орбитальным краем располагается плоское вдавление кости — ямка слезной железы (fossa glandulae lacrymalis), вследствие чего располагающаяся здесь слезная железа оказывается скрытой за костным краем глазницы.
По верхнему костному орбитальному краю, обычно на границе между средней и внутренней его третью, имеется вырезка, носящая название надглазничной (incisura supraorbitalis), через которую перегибаются идущие из глазницы на лоб одноименные артерия, вена и нерв (a., v. et n. supraorbitales).
Эта вырезка обычно отчетливо прощупывается через кожные покровы и служит точкой пальпации при выяснении вопроса о состоянии чувствительности указанной ветви нерва (например, при невралгиях тройничного нерва).
В ряде случаев вместо костной вырезки здесь имеется отверстие, точнее, даже небольшой костный канал, через который проходят указанные сосуды и нерв.
Особого описания заслуживает область слезной ямки (fossa lacrymalis). Этим термином обозначается углубление кости в передней части внутренней стенки глазницы, расположенное между двумя костными гребешками — передним слезным гребнем (crista lacrymalis anterior), принадлежащим лобному отростку верхне-челюстной кости, и задним слезным гребнем (crista lacrymalis posterior), принадлежащим слезной кости. Величина этого овального углубления, служащего ложем для слезного мешка, у взрослого человека варьирует, составляя в среднем 3 мм по вертикали и 7 мм по горизонтали.
В образовании этой костной впадины принимают, таким образом, участие две кости: верхняя челюсть (своим лобным отростком) и слезная кость, чаще всего граница между этими двумя костями, костный шов, проходит по середине слезной ямки, т. е. обе кости принимают участие в образовании слезной ямки, так сказать, на равных началах; однако нередко бывает, что в формировании слезной ямки принимает преимущественное участие или верхнечелюстная кость, или слезная. Преимущественное участие той или другой из этих костей в образовании слезной ямки имеет некоторое практическое значение с точки зрения офталмохирурга.
Как известно, при операции риностомии делается трепанационное отверстие в кости соответственно области слезной ямки;
Если слезная ямка образована главным образом за счет тонкой слезной косточки, то трепанация осуществляется технически очень легко, если же за счет значительно более толстой кости лобного отростка верхней челюсти, то, естественно, это выдалбливание кости требует от хирурга большего труда и усилий.
Хирургу, производящему операцию на слезном мешке (риностомию, экстирпацию мешка), следует также помнить о возможности двойной crista lacrymalis anterior, что в качестве врожденной аномалии встречается не так уж редко.
Наличие двойной crista lacrymalis anterior может дезориентировать хирурга, если он не будет знать или помнить о такой возможности.
Слезная ямка книзу переходит в костный слезно-носовой канал (canalis naso-lacrymalis), заложенный в толще внутренней стенки гайморовой полости (верхнечелюстной кости) и открывающийся в нижний носовой ход, под нижней носовой раковиной.
Практический врач должен знать, что это нижнее устье слезно-носового канала лежит на 1,5—2 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины и, следовательно, на 3—3,5 см от наружного отверстия носа. Эти отношения необходимо помнить для правильного производства так называемой носовой диагностической пробы.
Сколько раз приходилось нам встречаться с ошибочным толкованием результатов этой пробы начинающими врачами только потому, что методика этой пробы была неправильной и та турунда, которая вводится в нос для получения краски (флюоресцина, колларгола) из нижнего отверстия слезно-носового канала, вводилась в нижний носовой ход слишком поверхностно, на глубину всего лишь —2 см, тогда как необходимо вводить ее на глубину не менее 3—3,5 см, чтобы конец ее мог, действительно, достигнуть выводного отверстия слезно-носового канала и воспринять краску.
Длина костного слезноносового канала колеблется в известных пределах, составляя в среднем 10—12 мм. В костном канале проходит так называемая перепончатая часть слезноносового канала, о чем подробнее будет сказано ниже при описании слезо-отводящих путей.
Для офталмохирурга очень важно представлять себе проекцию слезной ямки в полости носа.
В самом деле хирург, производящий операцию дакриоцисториностомии, создавая трепанационное отверстие в кости, в области слезной ямки, и проникая в полость носа, должен совершенно ясно представлять себе топографию области и положение этого трепанационного отверстия по отношению к носовым раковинам.
В большинстве случаев костному вдавлению слезной ямки соответствует со стороны полости носа небольшое пологое возвышение —torus lacrymalis. Чаще всего torus lacrymalis располагается сейчас же кпереди от переднего конца средней носовой раковины. Следовательно, то костное отверстие,
которое создает хирург во время операции дакриоцисториностомии, лежит обычно на уровне среднего носового хода и впереди средней носовой раковины.
Однако в ряде случаев (примерно в 10%) оказывается, что передний конец средней носовой раковины находится на уровнеtorus lacrymalis, и тогда при операции риностомии этот конец будет лежать, естественно, в пределах трепанационного отверстия, о возможности чего хирург должен помнить и к чему должен быть готов (конец средней раковины в таких случаях или скусывается, чтобы он не покрывал трепанационного отверстия, или, что лучше, отодвигается кзади после частичного удаления костного остова раковины).
Второе, что следует отметить, — это возможность предлежания передних решетчатых клеток, которые (примерно в 15—20% случаев) оказываются настолько выдвинутыми кпереди, что подстилают изнутри область слезной ямки.
Всякий, кто обладает личным опытом по производству операции риностомии знает, что предлежание передних решетчатых клеток в трепанационном отверстии встречается не так уж редко (в таких случаях клетки эти при операции удаляются).
