Гипотония, требующая отмены препарата, возникает при лечении ингибиторами АПФ нечасто. Даже у больных с тяжелой сердечной недостаточностью она наблюдается лишь в 5—6% случаев [1]. Тем не менее после приема первой дозы препарата больной должен находиться под наблюдением медицинской сестры или кого-либо из роственников, который может оказать помощь, если больной пожалуется на головокружение.
Оценивать функцию почек следует до начала терапии ингибитором АПФ и в течение первой недели лечения. Незначительное повышение в плазме крови уровня креатинина, наблюдаемое довольно часто, не требует отмены препарата, и только при выраженном увеличении этого показателя ингибитор АПФ отменяют.
Кашель — трудный для оценки симптом, поскольку он встречается у 30% больных с сердечной недостаточностью независимо от вида лечения. Отменять ингибитор АПФ из-за кашля приходится очень редко. В таких случаях больным следует назначить комбинацию гидралазина и нитратов.
У больных с высоким риском развития гипотонии после приема первой дозы ингибитора АПФ, т.е. у получающих 80 мг или более фуросемида в сутки при уровне натрия в плазме крови менее 134 ммоль/л или креатинина 90 ммоль/л и более, лечение ингибитором АПФ рекомендуется начинать в стационаре. В остальных случаях его можно начинать в амбулаторных условиях, если есть возможность адекватного, компетентного наблюдения за больным. При этом нет необходимости контролировать артериальное давление, так как жалобы больного на внезапно возникшее головокружение служит более точным признаком побочного эффекта препарата.
ИНГИБИТОРЫ АПФ
· 1-го поколения Каптоприл( капотен)
· 2-го поколения Эналаприл(ренитек,энап) Рамиприл(тритаце) Периндоприл(престариум) Лизиноприл Цилазаприл
Благоприятный эффект ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности объясняют снижением общего периферического сосудистого сопротивления за счет устранения действия ангиотензина II на рецепторы сосудов, а также увеличением содержания брадикинина, оказывающего сосудорасширяющее действие. В отличие от многих других вазодилататоров ингибиторы АПФ, как правило, не вызывают рефлекторную тахикардию. Препараты этой группы не только снижают содержание ангиотензина II в плазме крови (эндокринная функция), но и оказывают действие на местные ренин-ангиотензиновые системы, которые обнаружены в различных органах, в том числе сердце (паракринная функция). Благодаря этому ингибиторы АПФ препятствуют прогрес-сированиюдилатации левого желудочка и вызывают обратное развитие его гипертрофии.
В большинстве исследований, посвященных ингибиторам АПФ, препараты этой группы применяли при тяжелой застойной сердечной недостаточности в дополнение к диуретикам и сердечным гликозидам. Хотя полученные данные варьируют в достаточно широких пределах, в целом ингибиторы АПФ оказались эффективными по крайней мере у 2/3 больных. Они увеличивали толерантность к физической нагрузке, оказывали благоприятное влияние на гемодинамику (снижение пред- и посленагруз-ки) и нейрогуморальный статус (повышение активности ренина, снижение уровня ангиотензина II, альдостерона,норадреналина). Однако наиболее важным представляется тот факт, что ингибиторы АПФ увеличивали выживаемость больных сердечной недостаточностью.
В целом результаты проведенных исследований демонстрируют целесообразность применения ингибиторов АПФ у больных с низкой фракцией выброса с целью профилактики развития и прогрессирования сердечной недостаточности.
Учитывая многообразие ингибиторов АПФ, возникает вопрос — какой препарат следует выбрать для лечения или профилактики сердечной недостаточности? На сегодняшний день при застойной сердечной недостаточности наиболее хорошо изучен эффект двух препаратов — каптоприла и эналаприла, поэтому именно им следует отдавать предпочтение. В последние годы активно изучается эффективность других ингибиторов АПФ (в частности периндоприла, рамиприла) в лечении сердечной недостаточности, в связи с чем в скором времени выбор препаратов этой группы, по-видимому, расширится. Например, в исследовании AIRE (The Acute InfarctionRamipril Efficacy) планируется изучить влияние рамиприла на смертность у 2000 больных острым инфарктом миокарда, осложнившимся сердечной недостаточностью [6]. Очень важен также вопрос о дозах ингибиторов АПФ. В клинической практике отмечена тенденция к применению этих препаратов в низкой и даже очень низкой дозе, хотя в многоцентровых исследованиях изучалось влияние каптоприла и эналаприла на выживаемость больных сердечной недостаточностью в дозах соответственно 150 и 20 мг/сут. В связи с этим, пока не будут проведены соответствующие исследования, практическим врачам следует по возможности доводить дозы двух препаратов до рекомендуемых.
Ингибиторы. АПФ можно отнести к числу наиболее эффективных средств лечения сердечной недостаточности. При умеренной и выраженной недостаточности кровообращения они не только уменьшают клиническую симптоматику, но и увеличивают выживаемость больных. Кроме того препараты этой группы могут быть использованы для профилактики сердечной недостаточности, в частности у больных перенесенным инфарктом миокарда,
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
У больных застойной сердечной недостаточно-стью повышается общее периферическое сосудистое сопротивление в результате компен-саторной активации адренергической и ре-нин-ангиотензиновой систем. Увеличение сосудистого тонуса способствует поддержанию АД и перераспределению кровотока к жизненно-важным органам в условиях низкого сердечного выброса, но одновременно оказывает неблагоприятное влияние на насосную функцию сердца. Вазодилататоры, снижающие пред- и посленагрузку, у больных сердечной недостаточностью значительно повышают фракцию выброса, ударный объем и сердечный выброс. Средства, обладающие положительной инотроп-ной активностью, вызывают сходные изменения гемодинамики, но за счет повышенного потребления кислорода.
Вазодилататоры разделяют на группы в зависимости от места их действия. Нитроглицерин и изосорбидадинитрат являются преимущественно венозными вазодилататорами; они снижают венозный возврат и давление наполнения желудочков и в меньшей степени влияют на сердечный выброс. Артериальные вазодилататоры (гидралазин,миноксидил) снижают посленагрузку, в то время как давление напол-
нения желудочков при их применении не меняется. Существуют также "смешанные" вазодилататоры(нитропруссид натрия, а-адре-ноблокаторы, в том числепразозин, ингибиторы АПФ), оказывающие расширяющее действие на артерии и вены.
К числу мощных артериолодилататоров относятся антагонисты кальция (прежде всего группы дигидропиридина), которые зарекомендовали себя как активные антигипертензивные и антиангинальные средства. В ряде исследований была изучена эффективность нифедипина при сердечной недостаточности, однако полученные данные оказались разочаровывающими. Все же в определенных ситуациях применение антагонистов кальция при сердечной недостаточности оправдано, например, если она развивается на фоне преобладающей гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией . Определенные надежды связывают с антагонистами кальция 2-го поколения, оказывающими селективное действие на сосуды (фелодипин и др.), однако они, по-видимому, все равно будут уступать ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и нитратам.
Сравнительно новым препаратом, оказывающим смешанное вазодилатирующее действие и обладающим умеренно выраженными инотроп-ными свойствами, является флозехинан. Учитывая благоприятное влияние его на гемо-динамику и клиническую симптоматику, в многоцентровом исследовании PROFILE (The Prospective RandomizedFlosequinan Longevity Evaluation) был изучен эффект препарата на выживаемость больных застойной сердечной недостаточностью. Исследование было завершено преждевременно, так как в основной группе наблюдалось увеличение смертности больных [8]. В другом многоцентровом двойном слепом исследовании FACET (Flosequinan-ACE Inhibitor Trial) у 322 больных сердечной недостаточностью определяли эффективность комбинированной терапии флозехинаном (100 и 150 мг/сут) в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ [9]. Дополнительное назначение флозехинана (только в дозе 100 мг/сут) при недостаточной