эффективности традиционного лечения позволялся добиться большего терапевтического эффекта, хотя сравнительно короткая продолжительность лечения (16 недель) не дала возможность оценить влияние препарата на выживаемость больных. Авторы считают необходимым тщательно взвешивать соотношение возможного риска и пользы при назначении флозехинана и по возможности использовать его в более низких дозах.
Добавление вазодилататоров, снижающих пред и посленагрузку, к сердечным гликози-дам и мочегонным средствам повышает эффективность лечения застойной сердечной недостаточности. Предпочтение следует отдать комбинации органических нитратов с гидралазином, которые по данным многоцентрового исследования не только улучшают насосную функцию сердца, но и увеличивают выживаемость больных.
Ингибиторы АПФ превосходят вазодилататоры в плане повышения выживаемости больных с сердечной недостаточностью (исследование V-HeFT-II) [5]. Но снижения смертности в этой группе можно достичь также с помощью комбинации гидралазина и нитратов (исследование V-HeFT-II) [6] (см.табл.1). Комбинацию гидралазина и изосорбидадинитрата можно считать с полным основанием альтернативой при плохой переносимости ингибиторов АПФ.
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Дигоксин, несомненно, играет важную роль в контроле за желудочковым ритмом при мерцании предсердий С другой стороны, до сих пор существуют разногласия в вопросе о значении дигоксина у больных с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом. Имеются данные о способности дигоксина улучшать симптоматику у больных с сердечной недостаточностью. Однако влияние препарата на смертность до сих пор не доказано. Поэтому дигоксин следует назначать только тем больным, у которых симптомы сердечной недостаточности сохраняются несмотря на терапию диуретика-ми и ингибиторами АПФ.
Состояния, при которых нецелесообразно применение сердечных гликозидов
· Нарушение диастолического наполнения левого желудочка
· Митральный стеноз (без мерцательной аритмии) Амилоидоз сердца и другие рестриктивные поражения миокарда
· Гипертрофия левого желудочка без выраженной дила-тации (в частности при артериальной гипертонии)
· Сердечная недостаточность с высоким выбросом
· Тиреотоксикоз
· Анемия
· Болезнь Педжета
· Бери-бери
· Легочное сердце
При указанных состояниях нарушения кровообращения не связаны со снижением сократимости миокарда, поэтому применение средств, повышающих инотропную функцию сердца, не имеет смысла или даже опасно, как, например, при амилоидозе сердца. Спорной представляется также целесообразность лечения сердечными гликозидами легочного сердца, так как они не влияют на давление в легочной артерии.
Несмотря на определенные недостатки сердечные гликозиды остаются основой лечения сердечной недостаточности. Повышая инотропную функцию сердца, они улучшают состояние больных и качество жизни, хотя достоверные сведения о влиянии их на выживаемость отсутствуют. Если сердечная недостаточность не связана со снижением инотропной функции сердца, применение сердечных гликозидов не имеет смысла и даже вредно.
Во многих странах считается, что эти вещества абсолютно противопоказаны при сердечной недостаточности. Однако в скандинавских странах, в частности в Швеции, они применяются при лечении легкой или умеренной сердечной недостаточности. Основанием для этого служат результаты исследования ВНАТ(b-Blocker Heart Attack). В нем показано, что пропранолол значительно (на 47%) снижает внезапную смертность при сердечной недостаточности после инфаркта миокарда и всего на 12% в группе больных без признаков сердечной недостаточности (см.табл.1). До тех пор, пока не будут получены новые данные, применение b-адреноблока-торов оправданно лишь у больных с сочетанием легкой сердечной недостаточности и стенокардии напряжения. Однако в случае прогрессирова-ния сердечной недостаточности b-адреноблокаторы следует отменить.
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Как показано в исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) [8],флекаинид и энкаинид увеличивают смертность при сердечной недостаточности (см.табл. 1). Необходимы дополнительные исследования для определения места таких антиаритмических препаратов, как амиодарон(кордарон), в лечении сердечной недостаточности.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Антикоагулянты назначают эмпирически при тяжелой сердечной недостаточности. Недавно обнаружено, что аспирин и варфарин мог оказывать благоприятное действие при мерцании предсердий. Однако необходимы дополнительные данные для оценки значения варфарина при лечении сердечной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Лекарственные препараты, такие как добугамин,диаморфин и ингибиторы фосфодиэстеразы (например, милринон), улучшают симптоматику сердечной недостаточности и могут использоваться при лечении терминальных состояний. .
Литература
1. ШатковскийН.П., Моисеев B.C. Эффективность нифедипина при сердечной недостаточности в зависимости от морфофункционального типа поражения миокарда. Клин. Фармакол. Тер., 1992, 1, 20—25.
2. CohnJ. The prevention of heart failure — a new agenda. N.Engl. J. Med„ 1992, 327 (10), 725—727.
3. Cohn J., Archibald D.,ZiescheS.etal. Effect of vasodilatator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration cooperative study. N. Engl. J. Med., 1986, 314, 1547—1552.
4. Cohn J.,JohnsonG., Ziesche S. et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbidedinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 303—310.
5. GheorghiadeM., Young J.,UretskyB. et al. Predicting clinical deterioration after digoxin withdrawal in heart failure: insights form PROVED and RADIANCE trials. Elirop. Heart. J., 1993, 14, suppi., 1190.
6. Hall A., Winter C., Bogle S. et al. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study: rationale, design, organization, and outcome definitions. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1991, 18 (suppi. 2), S105—S109.
7. Honerjager P., Nawrath N. Pharmacology of bipyridine phosphodiesterase III inhibitors. Europ. J. Anaesthesiol., 1992, suppi. 5, 7—14.
8. Information letter to physicians from Boots Pharma-ceuticals. May 24, 1993.
9. Massie В.,BerkM.,BrozenaS.etal. Can further benefit be achieved by adding Flosequinan to patients with congestive heart failure who remain symptomatic on diuretic, digoxin, and an angiotensin converting enzyme inhibitor? Results of Flosequinan-ACE inhibitor trial (FACET). Circulation, 1993, 88, 492—501.
10. Packer M., Carver J.,RodehefferR. et al. Effects of milrinone on mortality in severe heart failure. N.Engl. J. Med., 1991, 325, 1468—1475.
11. Pfeffer M.,BraunwaldE.,MoyeL. et al. Effect of captopril on mortality in patients with left ventricular dysfunction after myocardialinfarction. Results of SAVE trial. N. Engl. J. Med., 1992, 327 (10), 669—677.
12. Sanders M.,Kostis J.,FrishmanW. The use of inotropic agents in acute and chronic congestive heart failure. Med. Clin. North. Amer., 1989, 73, 283—314.
13. Swedberg К.,Held P., Kjekshus J. et al. Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II