Лечение сердечной недостаточности (стр. 1 из 3)
ТЮМЕНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯКАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
РЕФЕРАТ
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Исполнитель:
Аспирант IVгода
заочного обучения
Трошина И. А.
Научный руководитель:
д.м.н. профессор Медведева И.В.
1997г.
За последние 15 лет произошли значительные изменения в оценке эффективности лекарств, применяемых при сердечной недостаточности. Современный подход заключается в том, чтобы оценивать не острый эффект препарата в отношении показателей гемодинамики, а его влияние на симптомы заболевания и выживаемость. 15 лет назад при лечении сердечной недостаточности основное внимание обращалось на усиление насосной функции сердца с помощью инотропных лекарственных препаратов. Тогда мало кто предполагал, что ингибиторы АПФ окажутся эффективными у таких больных Сейчас же эти препараты считаются наиболее перспективными для лечения сердечной недостаточности, в то время как инотропные средства практически перестали применяться.
Данные о влиянии различных видов лечения на динамику симптомов сердечной недостаточности и выживаемость больных суммированы в табл. 10. Речь идет только о систолической сердечной недостаточности. Что касается изолированной диастолической сердечной недостаточности, то общепринятых методов ее лечения пока не существует.
Диуретики, и в первую очередь петлевые, остаются препаратами первого ряда при лечении больных с сердечной недостаточностью. Их следует назначать таким образом, чтобы устранить задержку избытка жидкости, не вызывая при этом дегидратации. Подбор дозы диуретика возможен лишь в процессе клинического наблюдения за исчезновением признаков легочного застоя, отеков на голенях и набухших шейных вен при отсутствии симптомов дегидратации (например, ортостатической гипотонии) или ухудше ния функции почек.
Диуретики сегодня остаются средствами пер-вого ряда в лечении сердечной недостаточности, независимо от ее тяжести. Не оказывая прямого влияния на насосную функцию сердца, они снижают преднагрузку, уменьшают застой крови в легких и отеки. В легких случаях добиться компенсации состояния больного позволяет монотерапия диуретиками, а в более тяжелых — их комбинируют с сердечными гликозидами и/или вазодилататорами (прежде всего ингибиторами АПФ). Обычно лечение начинают с тиазидныхдиуретиков, которые назначают 1—2 раза в неделю. Если они не дают достаточного эффекта, применяют петлевые диуретики. Длительная мочегонная терапия нередко осложняется электролитными нарушениями, в частности гипокалиемией, для предупреждения которой некоторые исследователи рекомендуют комбинировать тиазиды и фуросемид с небольшими дозами калийсберегающих диуретиков.
Важную роль в патогенезе сердечной недостаточности играет вторичный гиперальдосте-ронизм, основными клиническими признаками которого являются выраженный отечный синдром и рефрактерность к петлевым диуретикам. Повышение уровня альдостерона сопровождается задержкой натрия и воды и ведет к увеличению синтеза коллагена в миокарде с нарушением диастолических свойств левого желудочка . Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что альдостерон оказывает вазоконстрикторное действие.
| Таблица 1. Влияние различных видов лечения на симптоматику хронической | ||
| сердечной недостаточности и выживаемость больных | ||
| Симптоматика | Выживаемость | |
| Диуретики | ++++ | |
| Ингибиторы АПФ | ++ | ++ |
| Дигоксин | + | |
| Гидралазин/нитраты | +++ | + |
| р-Адреноблокаторы (при легкой | +? | +? |
| Застойной сердечной недостаточности) | ||
| Нифедипин | - | |
| Амлодипин/фелодипин | + | |
| Антиаритмические препараты | - ? | |
| (кроме р-блокаторов и амиодарона) | ||
| Амиодарон | +? | |
| Ингибиторы фосфодиэстеразы | + | - |
| Добутамин | + | - |
| Диаморфин | + | - |
| Трансплантация сердца | ++++ | - |
По данным исследования CONSENSUS, при высоком уровне альдостерона смертность больных застойной сердечной недостаточностью в течение 6 мес достоверно (р<0,001) повышается. Одной из причин гиперальдостеронизма при сердечной недостаточности является активная диуретическая терапия, которая вызывает повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в крови, но в меньшей степени влияет (или совсем не влияет) на содержание альдостерона. Наиболее хорошо изученным антагонистом альдостерона является спиронолактон(верошпирон,альдак-тон), применение которого даже в умеренных дозах (75—100 мг/сут) при тяжелой сердечной недостаточности позволяет преодолеть рефрак-терность к петлевым диуретикам. В последние годы обсуждается возможность комбинированного применения спиронолактона и ингибиторов АПФ. Предварительные данные показали, что такая комбинация в ряде случаев позволяет добиться большего терапевтического эффекта, хотя назначать ее можно лишь при отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности, а терапию проводить под регулярным контролем уровня калия в крови и показателей функции почек.
Важной проблемой является рефрактерность к диуретикам, частота которой увеличивается по мере прогрессирования сердечной недостаточности. Иногда даже значительное увеличение дозы петлевых диуретиков не позволяет добиться существенного мочегонного эффекта. В таких случаях больным необходимо назначить постельный или полупостельный режим и пересмотреть проводимую терапию: перевод на парентеральное введение сердечных гликозидов, добавление спиронолактона (доза его может достигать 250—300 мг/сут) и/или ингибитора АПФ. В наиболее тяжелых случаях проводят ультрафильтрацию, которая дает возможность удалить до нескольких литров жидкости из организма.
Диуретики (прежде всего петлевые и тиазидные) — препараты первого ряда в лечении сердечной недостаточности (как легкой, так и тяжелой). Они являются непременным компонентом любой схемы терапии. Для преодоления рефрактерности к петлевым диуретикам используют ингибиторы АПФ и спиронолактон. Обсуждается возможность комбинированного применения последних. При тяжелом отечном синдроме возможно проведение ультрафильтрации.
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА
Эти препараты заняли прочное место в арсенале средств лечения систолической сердечной недостаточности. Ингибитор АПФ в комбинации с диу-ретиком показан всем больным с сердечной недостаточностью. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ улучшают
симптоматику и повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью, поэтому назначение их считается обязательным во всех случаях систолической сердечной недостаточности, независимо от возраста больного.
Ингибиторы АПФ увеличивают физическую работоспособность. Они значительно повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью — тяжелой (исследование CONSENSUS 1 [1]), легкой или умеренной (терапевтическое направление исследования SOLVD [2]) и легкой, или доклинической (исследование SAVE [3])(см.табл.Ю). Недавно в исследовании AIRE (Acute InfarctionRamipril Efficacy) было показано, что в группе больных с клиническими признаками сердечной недостаточности после инфаркта миокарда раннее (со 2 — 9-го дня заболевания) начало терапии ингибитором АПФрамиприлом способствовало значительному снижению смертности и замедлению прогрессирования заболевания [4].
Важно, чтобы врачи знали и о возможных побочных эффектах ингибиторов АПФ — развитии артериальной гипотонии после приема первой дозы препарата, нарушении функции почек, кашле.