В то время как анамнез заболевания нередко позволяет поставить диагноз стенокардии, дополнительные исследования обычно необходимы для подтверждения диагноза, оценки прогноза и выбора наиболее подходящей терапии. Выбор различных стратегий определяется анамнезом, выраженностью симптомов заболевания. У больных с впервые развившимися симптомами стенокардии у которых диагноз ИБС еще не уточнен, подходы к лечению будут отличаться в сравнении с больными с ранее установленным диагнозом. Выделяют 3 диагностические стратегии.
(1). Основана на истории болезни, данных физикального обследования и ЭКГ в покое. Эта стратегия чаще успешно применяется у пожилых людей с легким течением заболевания, когда необходимой является только медикаментозная терапия без проведения инвазивных вмешательств.
(2). Другой подход основан на функциональной оценке наличия и выраженности ишемии, которая может включать нагрузочные тесты, изотопную визуализацию миокарда с нагрузками или без при помощи талия или технеция-99т, стресс-эхокардиографию и, возможно, нагрузочную радионуклидную ангиографию. У пациентов со значительными функциональными изменениями возможно проведение коронарной ангиографии для оценки необходимости инвазивных вмешательств и их выбора. Показания для коронарной ангиографии обсуждаются ниже.
(3). Третья стратегия предусматривает быстрый переход от данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ к выполнению коронарной ангиографии. Этот подход применяется у больных с типичными и выраженными симптомами болезни, нестабильной стенокардией, ранней постинфарктной стенокардией, у пациентов ранним возобновлением симптомов стенокардии после предшествовавшего инва-зивного вмешательства [36].
В клинической практике 2-ая из вышепредставленных стратегий применяется наиболее часто. У пациентов с частыми и выраженными приступами стабильной стенокардии функциональная оценка проводится ранее или в дополнение к ангиографии. Необходимо учитывать, что симптомы стенокардии не обязательно связаны с наличием атеросклеротического сужения коронарных артерий. В связи с чем, дополнительные функциональные тесты часто бывают необходимы при обследовании пациентов с атипичной симптоматикой и незначимыми стенозами в коронарных артериях. Такое дополнительное обследование поможет выявить наличие функциональных нарушений коронарного кровообращения [37]. Например, у пациента с полной обструкцией одной коронарной артерии (возможно перенесшего инфаркт миокарда ранее) и наличием умеренно выраженного стеноза в другой артерии, перфузионная сцинтиграфия миокарда поможет решить вопрос о целесообразности проведения ЧТКА в области умеренно выраженного стеноза или оперативного вмешательства на обоих сосудах.
У пациентов без предшествующего анамнеза ИБС применяется ступенчатый подход для оценки возможности ИБС, основанный на комбинированном анализе таких факторов, как возраст, пол, характеристика болевого синдрома, наличие или отсутствие изменений сегмента ST на ЭКГ во время нагрузочных тестов (Таблица 1 а,б). Вероятность значимого поражения коронарных артерий может быть установлена исходя из анализа наличия и степени смещения сегмента ST при физической нагрузке [38,39]. Из таблицы видно, что нагрузочный тест не очень полезен для верификации диагноза стенокардии у мужчин в возрасте 64 года с типичными ангинозными приступами. В этом случае даже при отсутствии изменений на ЭКГ во время нагрузочного теста вероятность ИБС составляет 79%, в то время как она увеличивается до 99% при депрессии сегмента ST 0.2 mV. В то же время с помощью теста можно определить толерантность к физической нагрузке, оценить реакцию АД (как индикатора функции левого желудочка) и прогноз. Диагностическая ценность изменений ЭКГ при нагрузке низкая у бессимптомных пациентов.
Наибольшая диагностическая ценность отмечается у пациентов с промежуточной дотестовой вероятностью ИБС, например, в интервале 20% и 80%. В последующем применяется многовариантный анализ результатов нагрузочных тестов [40,41], в котором вероятность ИБС основана на анализе пороговой ЧСС, депрессии сегмента ST, наличии или отсутствии приступов стенокардии во время выполнения теста, достигнутой пороговой мощности и типу смещения сегмента ST. Такая комплексная оценка вероятности ИБС представляется более глубокой, чем простое деление результатов тестов на нормальные и ненормальные.
У пациентов с низкой вероятностью ИБС (например, менее 20%) и нормальной толерантностью к физической нагрузке нет необходимости проводить дальнейшие исследования, даже в случаях, когда наличие ИБС нельзя исключить. У пациентов с высокой послетестовой вероятностью (>80%) диагноз ИБС может быть выставлен. Если симптомы заболевания умеренно выражены или клиническое течение болезни тяжелое и не контролируется адекватно медикаментозными средствами, показано проведение коронарной ангиографии для определения необходимости коронарных вмешательств.
У пациентов с промежуточной послетестовой вероятностью ИБС (между 20 и 80%) после нагрузочного теста необходимо провести второй неинвазивный тест для выделения групп пациентов с высокой и низкой вероятностью ИБС. В качестве второго теста в зависимости от оборудования и опыта исследователя рекомендуется проведение сцинтиграфии миокарда для оценки перфузии, либо стресс-эхокардиографии (Таблица 2).
В принципе, последовательно проводить тесты для уточнения диагноза требуется в случае, если их результаты повлияют на ведение больного, включая профилактические мероприятия. Часто не требуется проведение дополнительных тестов у пациентов с легкой симптоматикой и нормальной толерантностью к физической нагрузке. Напротив, дополнительные нагрузочные тесты или проведение ангиографии необходимо при тяжелой симптоматике, в случае достижения низкой пороговой мощности при отсутствии ЭКГ- признаков ишемии миокарда. Дополнительные нагрузочные тесты с перфузионной сцинтиграфией миокарда или эхокар-диографией часто проводятся в следующих случаях.
(1). Пациенты с типичными клиническими проявлениями стенокардии и неинформативным результатом нагрузочного теста с ЭКГ (гипертрофия миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса); при затруднениях во время выполнения нагрузки из-за наличия экстракардиальной патологии; при нормальных результатах нагрузочных тестов с ЭКГ и наличии выраженных клинических проявлений заболевания.
(2). Пациенты с атипичной стенокардией или отсутствием болевого синдрома при наличии положительного нагрузочного теста с ЭКГ.
(3). Пациенты с типичными приступами стенокардии и положительным результатом нагрузочной ЭКГ в случаях, когда ложноположительные результаты нагрузочного теста нередки, например, у молодых женщин. Диагноз ИБС требует тщательного уточнения в связи с появлением новых эффективных средств для профилактики прогрессирования атеросклероза коронарных артерий. В дополнение к советам по отказу от курения, лечению сопутствующей патологии - артериальной гипертонии и сахарного диабета, больным с установленным диагнозом ИБС рекомендуют по показаниям гипохолестеринемиче-ские препараты, наиболее часто из группы статинов. Показано, что эти лекарства замедляют прогрессирование атеросклероза коронарных артерий [43,44], уменьшают число "коронарных событий" [45-47]. Поскольку стоимость этих препаратов существенна, они должны применяться в основном при вторичной профилактике у больных с документированной ИБС. Поэтому важным является установление диагноза у больных даже с легким течением заболевания, которым, вероятно, не будут показаны какие-либо вмешательства на коронарных сосудах.
Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо записать ЭКГ в 12 отведениях. Хотя нередко ЭКГ в покое может быть не изменена даже у больных с очень тяжелым течением ИБС, ее регистрация позволяет выявить такие признаки, как перенесенный инфаркт миокарда, нарушения процессов реполяризации. Кроме того, ЭКГ показывает признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, синдромы предвозбуждения, аритмии или нарушения проводимости. Эта информация является важной для определения механизмов, ответственных за развитие болевого синдрома, для идентификации групп пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти.
Для пациентов со стабильной стенокардией следующим исследованием после клинической оценки и ЭКГ в покое является нагрузочный тест с ЭКГ. Проведение нагрузочного теста допустимо после тщательного клинического обследования и анализа ЭКГ в покое. Изменения ЭКГ, возникающие во время нагрузочного теста, позволяют говорить об ИБС с чувствительностью теста около 70% и специфичностью - около 90%. Результаты нагрузочного теста должны быть оценены опытными специалистами [48,49]. В популяционных исследованиях при низкой вероятности ИБС может быть большим количество ложноположительных тестов. Кроме того, процент ложноположительных нагрузочных тестов большой у женщин с низкой вероятностью заболевания. Изменения ЭКГ во время выполнения нагрузочного теста, похожие на ишемические, при отсутствии ИБС могут быть выявлены при синдроме X, лечении сердечными гликозидами, электролитных нарушениях.
Для улучшения специфичности и чувствительности нагрузочного теста с ЭКГ для идентификации ИБС тест должен быть стандартизован с учетом таких факторов, как возраст, пол, конституция. Тест может быть проведен и у пациентов, принимающих антиангинальные препараты. Затем при необходимости можно провести второй тест без препаратов, в зависимости от клинической задачи [48].