Основной побочный эффект нитратов - головная боль, которая может беспокоить и в последующем уменьшаться со временем. Другие побочные эффекты включают синкопальные состояния. Нитраты в основном используются для купирования или профилактики приступов стенокардии и также применяются у больных с сердечной недостаточностью или противопоказаниями к (З-блокаторам. Часто они эффективны (но не всегда) у больных с вазоспастической стенокардией и наличием синдрома X.
b-блокаторы.b-блокаторы в основном блокируют pi-рецепторы. Неселективные р-блокаторы также блокируют (^-рецепторы, но даже "селективные" р-блокаторы могут частично блокировать эти рецепторы, особенно в большой дозировке. Блокада (31-рецепторов замедляет число сердечных сокращений и снижает сократимость миокарда. Посредством этих эффектов уменьшается потребность миокарда в кислороде и выраженность ишемии. Все р-блокаторы в адекватной дозе предотвращают приступы стенокардии.
Селективные (b-блокаторы в основном предпочтительнее у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, нарушениями периферического кровообращения и инсулин-зависимым сахарным диабетом, хотя не являются при данном заболевании полностью безопасными. Некоторые современные препараты этой группы могут вызывать периферическую вазодилятацию и быть полезными при нарушениях периферического кровообращения. Основные побочные эффекты включают выраженную брадикардию, гипотензию, бронхоспазм и, реже, обострение сердечной недостаточности, но они встречаются не столь часто в результате предварительного отбора пациентов. Многие побочные эффекты могут остаться нераспознанными, включая утомляемость, усталость, ночные кошмары и ощущение "холодных конечностей".
Влияние b-блокаторов на прогноз при стабильной стенокардии не изучалось специально в многоцентровых проспективных исследованиях. Наличие стенокардии было выявлено у 1/3 больных, перенесших инфаркт миокарда, включенных в исследования препаратов этой группы. В многоцентровом проспективном исследовании The Beta-Blocker Pooling Project [80] отмечалось статистически значимое уменьшение смертности. Таким образом, р-блокаторы предупреждают внезапную смерть, развитие инфаркта миокарда, в том числе повторного.
b-блокаторы показаны большинству пациентов с приступами стенокардии при отсутствии противопоказаний к этим препаратам. Особенно они показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда.
Антагонисты кальция. Антагонисты кальция вызывают коронарную и периферическую вазодилатацию. Кроме того, релаксацию гладкомышечных стенок сосуда и уменьшение посленагрузки с отрицательным инотропным эффектом некоторых из препаратов этой группы и снижением потребления кислорода миокардом. В то время как представители 2 типов антагонистов кальция класса папаверина и бензотиазепина - верапамил и дилтиазем широко применяются, последние разработки касаются новых аналогов класса нифедипина - производных дигидропириди-нового ряда. Группа антагонистов кальция является структурно гетерогенной с выраженными различиями фармакологических свойств.
Верапамил замедляет проводимость в области атриовентрикулярного узла и обладает выраженным отрицательным инотропным действием, вызывает релаксацию гладкомышечных стенок сосудов, что ведет к увеличению коронарного кровотока и снижению посленагрузки. Препараты дигидропиридинового ряда, такие как нифедипин и амлодипин, также вызывают гладкомышечную релаксацию, но не влияют на проводящую систему сердца, что выражается увеличением числа сердечных сокращений. У этих препаратов отмечается некоторый отрицательный инотропный эффект, который в меньшей степени выражен, чем у верапамила. Эффект дилтиазема на сократительную функцию миокарда подобен верапамилу, но угнетение сократимости выражено меньше.
Антагонисты кальция в общем должны использоваться с предосторожностью у больных с сердечной недостаточностью или снижением сократительной функции левого желудочка, хотя в этих случаях более безопасными являются дигидропири-диновые препараты длительного действия, такие как амлодипин.
В отличие от (b-блокаторов, как показали исследования, антагонисты кальция не уменьшают смертность после инфаркта миокарда, хотя есть некоторые данные о том, что верапамил и дилтиазем могут уменьшить риск повторного инфаркта миокарда [81,82]. При назначении врач должен быть уверен в безопасности применения антагонистов кальция, особенно короткого действия [83]. Антагонисты кальция могут назначаться при противопоказаниях к (b-блокаторам или их неэффективности. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.
Другие препараты. Молсидомин является новым классом препаратов сид-нониминов, действие которых напоминает нитроглицерин. Молсидомин действует более медленнее, чем нитраты, но его эффект более длительный. Никорандил, активатор калиевых каналов, также обладает эффектом, похожим на нитраты. Он релаксирует гладкомышечную стенку сосудов, при длительном применении не вызывает развитие толерантность. В терапии используется также препарат тримета-зидин.
Комбинированная терапия. Во многих исследованиях показан дополнительный эффект при комбинации (b-блокаторов и антагонистов кальция или пролонгированных нитратов. Особая осторожность требуется при сочетанием применении р-блокаторов и верапамила или дилтиазема, особенно при нарушениях проводимости миокарда или дисфункции левого желудочка. Кроме того, допустима комбинация антагонистов кальция и пролонгированных нитратов.
Эффект комбинированной терапии происходит за счет дополнительного уменьшения двойного произведения в покое и при нагрузке, но согласно результатам исследования IMAGE [84] больший положительный эффект при применении нового препарата происходит при его последовательном добавлении, чем при комбинации лекарств исходно. Синергическое действие 2-х препаратов может уменьшить побочные эффекты каждого из них. Недостаточно фактов для поддержики тактики использования препаратов всех трех групп в лечении больных. Tolins et al. [85] подчеркивают, что "максимальная" терапия не обязательно является оптимальной.
Выбор антиангинального препарата. Всем пациентам необходимы нитраты короткого действия сублингвально или в виде спрея. Эти лекарства используются не только для купирования приступов, но и для их профилактики в случае, когда их появление возможно, например, перед нагрузкой.
Выбор первоначальной терапии зависит от ведущего патофизиологического механизма заболевания, функции левого желудочка и других условий. Пациентам с типичной стенокардией напряжения следует предложить терапию р-блокаторами, так же как и больным, перенесшим инфаркт миокарда. Дилтиазем и верапамил также полезны в этих условиях, хотя их применения следует избегать при наличии выраженной дисфункции левого желудочка. В этой ситуации целесообразнее назначение нитратов; b-блокаторы и дигидропиридины длительного действия допустимо рекомендовать с осторожностью. У больных с бронхиальной астмой и заболеваниями периферических сосудов следует отдать предпочтение пролонгированным нитратам и антагонистам кальция, хотя селективные b-блокаторы могут применяться с осторожностью. Как отмечалось выше, различные комбинации b-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция полезны при отсутствии эффекта от монотерапии, но, возможно, целесообразнее оценить эффект лечения другим препаратом прежде, чем переходить к комбинированной терапии.
Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), внедренная в 1977 году Gruntzig, широко используется в лечении стабильной стенокардии. В настоящее время количество процедур существенно увеличилось и превысило число операций аорто-коронарного шунтирования. Это увеличение процедур ЧТКА произошло в результате изменений техники, оборудования и критериев выбора стенозов для вмешательства. Усовершенствование систем визуализации привело к улучшению результатов. В большинстве случаев процедура состоит в проведении балона через проводящую струну. Для определенных типов стенозов могут быть применены альтернативные методы. Большие эксцентрические стенозы являются показанием для проведения прямой атерэктомии. Аблация при помощи специального ротаблатора является наиболее эффективной при наличии труднопроходимых фиброзных и кальцифицированных стенозов, стенозов в области устья сосудов и диффузного атеросклеротического процесса. Энтузиазм в отношении лазерной терапии уменьшился из-за частой необходимости в последующем проведения балонной ангиопластики и большого числа рестенозов. Напротив, установка стентов используется все больше и больше. Современное ведение больных после имплантации стентов увеличивает безопасность процедуры и ведет к снижению риска тромбоза и сосудистых осложнений [86]. Стентирование существенно уменьшило необходимость проведения неотложной операции аорто-коронарного шунтирования, риск развития инфаркта миокарда в результате осложнения ЧТКА, количество рестенозов.