Стабильная стенокардия, являющаяся следствием коронарного атеросклероза, представляет часто встречающуюся патологию. При динамическом наблюдении у таких пациентов существенно выше риск возникновения инфаркта миокарда и (или) внезапной смерти. При правильном ведении больных симптомы заболевания обычно можно контролировать и существенно улучшить прогноз. На практике широко распространена как гипо-, так и гипердиагностика заболевания, часто не применяется оптимальная стратегия ведения больных.
(2). Каждый пациент с подозрением на стабильную стенокардию нуждается в своевременном и необходимом кардиологическом обследовании для уточнения диагноза и оценки прогноза заболевания. Как минимум, у каждого пациента необходимо тщательно собрать анамнез заболевания, он должен пройти физикальное обследование, следует оценить наличие факторов риска ИБС и ЭКГ в покое. Врачи общей практики должны быть готовы оценить результаты диагностических процедур. В кардиологические отделения таких пациентов необходимо госпитализировать без задержки, в некоторых госпиталях имеются специальное отделение для обследования больных с болями в грудной клетке.
Существуют 3 основные диагностические стратегии, которые выполняются в зависимости от клинического течения заболевания и степени выраженности симптомов:
(а). минимальное обследование, как указано выше, без дополнительных исследований. Обследование в таком объеме достаточно у пожилых с контролируемыми симптомами заболевания или у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
(b). начальная неинвазивная стратегия, которая применяется у большинства пациентов. Она позволяет оценить наличие и степень тяжести ИБС у пациентов с легким и умеренным характером течения заболевания, например, выполнение нагрузочного теста с проведением перфузионной сцинтиграфии миокарда или без нее. У многих пациентов в последующем проводится коронарная ангиография;
(с), коронарная ангиография без предыдущего исследования функции миокарда. Проводится у пациентов с неконтролируемыми тяжелыми симптомами заболевания, которым неотложно требуется выполнение реваскуляризации миокарда.
(3). Важной является интерпретация результатов нагрузочного теста, следует принимать во внимание клинические особенности пациента, а также достигнутую пороговую мощность, АД и ЧСС. В большинстве случает нагрузочный тест представляет важную информацию, в ряде других- результаты сомнительные или ложные. Необходимы альтернативные методы обследования, когда диагноз остается неопределенным или функциональная оценка неадекватна, особенно при наличии особенностей ЭКГ, которые трудно интерпретировать. Визуализация перфузии миокарда и стресс-эхокардиография представляют особенную ценность для выявления распространенности и локализации ишемии миокарда. ЭХО-КГ и радионуклид-ная ангиография полезны в оценке функции желудочков.
(4). Интерпретация болевого синдрома в грудной клетке особенно затруднительна у лиц молодого возраста и женщин среднего возраста. Классический сим-птомокомплекс стенокардии напряжения, который является надежным индикатором ишемии миокарда у мужчин, не проявляется подобным образом у молодых женщин. Эта проблема соотносится с относительно высокой частотой "синдрома X" у женщин, а также с большим количеством у них "ложноположительных" результатов нагрузочных тестов.
(5). Меры общего воздействия при лечении больных стенокардией чрезвычайно важны. Они имеют индивидуальную направленность, направлены на объяснение причин заболевания и принципов его терапии, особое внимание уделяется образу жизни. При отсутствии противопоказаний должен быть назначен аспирин, 1~и-полипидемическая лекарственная терапия рекомендуются, если диетой не удалось снизить общий холестерин ниже 5,0 ммоль/л.
(6). Нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция, применяемые в качестве монотерапии или в комбинации, эффективны в контроле симптомов стенокардии в большинстве случаев. Поскольку существует индивидуальная чувствительность больных к различным группам антиангинальных средств, непредсказуемость развития побочных эффектов препаратов, выбор лечения должен проводиться индивидуально. (З-блокаторы особенно показаны больным стенокардией, перенесшим инфаркт миокарда, поскольку эти препараты уменьшают риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти. Следует принять во внимание стоимость различных лекарственных режимов.
(7). Коронарную ангиографию следует выполнить, когда симптомы заболевания неудовлетворительно контролируются медикаментозной терапией, когда результаты неинвазивного исследования предполагают, что прогноз заболевания может быть улучшен ЧТКА или АКШ, а также в диагностических случаях.
(8). ЧТКА является эффективным способом лечения стабильной стенокардии и показана в случаях, когда симптомы заболевания неудовлетворительно контролируются медикаментозным лечением при наличии стенозов, анатомически подходящих для выполнения этой процедуры. Наличие рестенозов остается проблемой, которая уменьшается, но не исчезает при стентировании. В настоящее время нет очевидных данных о снижении смертности после ЧТКА.
(9). Операция АКШ высоко эффективна в купировании симптомов стабильной стенокардии и уменьшает риск смерти в последующие 10 лет в группах больных со стенозом ствола левой коронарной артерии, с трехсосудистым поражением коронарных артерий, особенно при сниженной функции левого желудочка.
(10). Имеется достаточно оснований полагать, что существует большое количество больных, которые не обследованы и не лечатся должным образом. Многие из больных со стабильной стенокардией никогда не подвергались функциональным -тестам для подтверждения диагноза и определения его прогноза. Кроме того, гипо-липидемические препараты и аспирин не назначаются столь широко, как это необходимо.
(11). Из-за больших вариаций в качестве оказания медицинской помощи страдающим стенокардией, имеется настоятельная необходимость в организации системы контроля за качеством медицинской помощи больным стенокардией. Следует приветствовать создание местных, региональных и национальных регистров результатов ЧТКА и АКШ, уже существующих в ряде стран.
Таблица 1 (a).
Дотестовая вероятность ИБС у больных с болевым синдромомс учетом пола и возраста
Возраст (лет) | Tипичная Стенокардия | Атипичная Стенокардия | Кардиалгии | |||
| М | Ж | М | Ж | М | Ж | |
| 30-39 | 69.7 ±3.2 | 25.8 ±6.6 | 21.8 ±2.4 | 4.2 ±1.3 | 5.2 ±0.8 | 0.8 ±0.3 |
| 40-49 | 87.3 ±1.0 | 55.2 ±6.5 | 46.1 ±1.8 | 13.3 ±2.9 | 14.1 ±1.3 | 2.8 ±0.7 |
| 50-59 | 92 ±0.6 | 79.4 ±2.4 | 58.9 ±1.5 | 32.4 ±3.0 | 21.5 ±1.7 | 8.4 ±1.2 |
| 60-69 | 94.3 ±0.4 | 90.1 ±1.0 | 67.1 ±1.3 | 54.4 ±2.4 | 28.1 ±1.9 | 18.6 ±1.9 |
Примечание к Таблице 1 (а): М-мужчины, Ж-женщины
Таблица 1 (б).
Послетестовая вероятность ИБС (в %) с учетом возраста,
пола, характеристики болевого синдрома, выраженности
депрессии сегмента ST при нагрузке.
| Возраст (лет) | Депрессия ST (мВ) | Типичная стенокардия | Атипичная стенокардия | Кардиалгии | Без симптомов | ||||
| М | Ж | М | Ж | М | Ж | М | Ж | ||
| 30-39 | 0.00-0.04 | 25 | 7 | 6 | 1 | 1 | <1 | <1 | <1 |
| 0.05-0.09 | 68 | 24 | 21 | 4 | 5 | 1 | 2 | 4 | |
| 0.10-0.14 | 83 | 42 | 38 | 9 | 10 | 2 | 4 | <1 | |
| 0.15-0.19 | 91 | 59 | 55 | 15 | 19 | 3 | 7 | 1 | |
| 0.20-0.24 | 96 | 79 | 76 | 33 | 39 | 8 | 18 | 3 | |
| >0.25 | 99 | 93 | 92 | 63 | 68 | 24 | 43 | 11 | |
| 40-49 | 0.00-0.04 | 61 | 22 | 16 | 3 | 4 | 1 | 1 | <1 |
| 0.05-0.09 | 86 | 53 | 44 | 12 | 13 | 3 | 5 | 1 | |
| 0.10-0.14 | 94 | 72 | 64 | 25 | 26 | 6 | 11 | 2 | |
| 0.15-0.19 | 97 | 84 | 78 | 39 | 41 | 11 | 20 | 4 | |
| 0.20-0.24 | 99 | 93 | 91 | 63 | 65 | 24 | 39 | 10 | |
| >0.25 | >99 | 98 | 97 | 86 | 87 | 53 | 69 | 28 | |
| 50-59 | 0.00-0.04 | 73 | 47 | 25 | 10 | 6 | 2 | 2 | 1 |
| 0.05-0.09 | 91 | 78 | 57 | 31 | 20 | 8 | 9 | 3 | |
| 0.10-0.14 | 96 | 89 | 75 | 50 | 37 | 16 | 19 | 7 | |
| 0.15-0.19 | 98 | 94 | 86 | 67 | 53 | 28 | 31 | 12 | |
| 0.20-0.24 | 99 | 98 | 94 | 84 | 75 | 50 | 54 | 27 | |
| >0.25 | >99 | 99 | 98 | 95 | 91 | 78 | 81 | 56 | |
| 60-69 | 0.00-0.04 | 79 | 69 | 32 | 21 | 8 | 5 | 3 | 2 |
| 0.05-0.09 | 94 | 90 | 65 | 52 | 26 | 17 | 11 | 7 | |
| 0.10-0.14 | 97 | 95 | 81 | 72 | 45 | 33 | 23 | 15 | |
| 0.15-0.19 | 99 | 98 | 89 | 83 | 62 | 49 | 37 | 25 | |
| 0.20-0.24 | 99 | 99 | 96 | 93 | 81 | 72 | 61 | 47 | |
| >0.25 | >99 | 99 | 99 | 98 | 94 | 90 | 85 | 76 | |
Таблица 2.
Функциональные тесты для диагностики ИБС.
| Нагрузочная ЭКГ | Сцинтиграфия с таллием | Стресс-ЭХОКГ | |
| Диагностика ИБС: | |||
| чувствительность | 50-80% | 65-90% | 65-90% |
| специфичность | 80-95% | 90-95% | 90-95% |
| наибольшая чувствительность | Многососудистое поражение | однососудистое поражение | одно- и многососудистое поражение |
| Локализация поражения: | 80% левая коронарная артерия 60% правая коронарная артерия | ||
| при смещении ST на ЭКГ покоя | сложности в интерпретации | имеются показания | имеются показания |
| Рекомендуется применение | в большинстве случаев | получение дополнительной информации | у больных, неспособных выполнять нагрузку |