- субфибрильная лихорадка, которая появилась в первый час заболевания и присутствовала в первые сутки болезни(температура тела 37,0 – 37,5 гр.);
- сосудистая дистония(симпатико-тонический тип): бледность и сухость кожных покровов и видимых слизистых, тошнота, рвота.
Можно предположить, что у больного имеется острый гастроэнтерит средней степени тяжести, период разгара.
Предварительный диагноз.
Основной: острый гастроэнтерит, средней степени тяжести, период разгара. Сопутствующие: Хр. фронтит, стадия ремиссии(анамнестически).
Обоснование плана обследования больного.
Необходимо провести дифференциальную диагностику между пищевой токсикоинфекцией стафилококковой этиологии и:
- ротавирусной инфекцией;
- дизентерией (гастроэнтеритический вариант);
- сальмонеллезом (гастроэнтеритический вариант).
1. Посев промывных вод желудка и кала от 27.12.01. на условно-патогенную группу. Предполагается выделение стафилококков(St. aureus.).
2. Иммуноферментный анализ кала от 27.12.01. на ротавирус, не предполагается обнаружение признаков ротавирусной инфекции.
3. Посев кала на дизентерийную группу от 27.12.01., не предполагается выделение бактерий рода Shigella.
4. Анализ крови – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом от 27.12.01., не предполагается наличие положительной реакции.
5. Анализ кала на копрологическое исследование с 27.12.01. и далее в динамике вплоть до выписки: возможно наличие нейтральных жиров, неперивренных мышечных волокон, небольшого числа лейкоцитов.
6. Клинический анализ крови от 27.12.01., предполагается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом(сдвиг лейкоцитарной формулы влево), нормальное или повышенное СОЭ.
7. Общий анализ мочи от 27.12.01., возможны следы белка и форменных элементов крови.
8. Анализ кала на яйца глистов.
9. Кровь на RW.
10. Кровь на Ф50.
Терапевтическая тактика.
Учитывая наличие синдрома интоксикации (выраженная слабость, субфебрильная лихорадка, сосудистая дистония) и наличие у больного острого гастроэнтерита невыясненной этиологии - пациент подлежит госпитализации на отделение острых кишечных инфекций.
Принимая во внимание общее состояние больного, ему показан II режим.
9В связи с тем что проявления острого гастроэнтерита незначительны, то целесообразно назначить больному диету 4в.
Учитывая что состояние больного не тяжелое и у него нет выраженного интоксикационного синдрома, а так же то, что этиология данного заболевания пока не известна, - назначение антибактериальной терапии нецелесообразно.
Больному показана патогенетическая и витамино-терапия.
Данные лабораторных исследований
Анализ кала на копрологическое исследование.
| дата | 28.12.01. | норма |
| форма | оформленный | оформленный |
| цвет | коричневый | коричневый |
| Мышечные волокна без исчерченности | +/- | нет |
| Растительная клетчатка не периваримая | +/- | нет |
Клинический анализ крови.
| дата | 27.12.01. | норма |
| эритроциты | 4,4 | 4,5 – 5,0 |
| гемоглобин | 148 | 130 – 160 |
| цв.показатель | 0,99 | 0,9 – 1,1 |
| лейкоциты | 10 | 4,0 –9,0 |
| палочкоядерные | 19 | 1-6 |
| сегментоядерные | 55 | 47 –72 |
| эозинофилы | 2 | 0,5 –5 |
| лимфоциты | 15 | 19 –37 |
| моноциты | 9 | 3 –11 |
| СОЭ | 10 | 1 – 10 |
Общий анализ мочи.
| дата | 28.12.01 | норма |
| цвет | с/ж | с/ж |
| прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| отн. плотность | 1,015 | 1,008 –1,026 |
| реакция | щелочная | слабокислая |
| белок | 0 | 0 |
| глюкоза | 0 | 0 |
Анализ кала на яйца глистов от 28.12.01.:
яйца гельминтов не обнаружены.
Анализ крови Ф50 от 27.12.01. – отрицательный.
Все посевы от 28.12.01 – в работе.
Клинический диагноз и его обоснование. Дифференциальная диагностика.
1. Принимая во внимание острое развитие у больного симптоматики острого гастроэнтерита, а именно:
· Гастроинтестинального синдрома:
Симптомы острого гастрита:
- остро развивавшийся болевой синдром в эпигастральной области; боли были тупыми, постоянными, без иррадиации;
- постоянная тошнота, которая впоследствии переросла в однократную рвоту желудочным содержимым, которая в свою очередь не принесла значимого облегчение больному;
- наличие «жирной» отрыжки;
Симптомы острого энтерита:
- тупые боли в околопупочной области, без иррадиации;
- однократный кашицеобразный стул обычного(коричневого) цвета и количества(о патологических примесях и запахе больной не помнит).
· Интоксикационного синдрома:
- внезапно появившаяся выраженная слабость, вплоть до потери трудоспособности, которая развивалась параллельно с гастроинтестинальным синдромом;
- субфибрильная лихорадка, которая появилась в первый час заболевания и присутствовала в первые сутки болезни(температура тела 37,0 – 37,5 гр.);
- сосудистая дистония(симпатико-тонический тип): бледность и сухость кожных покровов и видимых слизистых, тошнота, рвота.
2. Учитывая данные физикального обследования:
- безболезненная поверхностная пальпация живота;
- дискомфорт при глубокой пальпации в эпигастрии и околопупочной области;
- отрицательные симптомы «острого» живота;
- отсутствие патологических изменений со стороны других органов и систем.
3. Учитывая данные лабораторного исследования:
- наличие в не измененном внешне кале следов мышечных волокон без исчерченности и непереваримой растительной клетчатки;
- наличие в обще анализе крови умеренного лейкоцитоза с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево(19% - ПЯ нейтрофилов);
- отсутствие патологических изменений в общем анализе мочи, а также отрицательный анализ кала на яйца гельминтов.
Можно сделать вывод, что больной переносит острый гастроэнтерит средней степени тяжести, фаза разгара, неизвестной этиологии (посевы промывных вод желудка и кала от 27.12.01. на условно-патогенную группу; иммуноферментный анализ кала от 27.12.01. на ротавирус, посев кала на дизентерийную группу от 27.12.01., анализ крови – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом от 27.12.01. – в работе). Принимая во внимание сведенья из анамнеза о том, что у больного имеется хронический фронтит и отсутствие в данный момент какой-либо симптоматики можно сделать вывод, что у больного имеется хронический фронтит в фазе ремиссии.
Клинический диагноз:
Основной: острый гастроэнтерит средней степени тяжести, фаза разгара.
Сопутствующий: хронический фронтит, ремиссия.
Дифференциальный диагноз.
Необходимо провести дифференциальную диагностику между пищевой токсикоинфекцией стафилококковой этиологии характерные симптомы которой имеются у данного больного(Стафилококковая интоксикация нередко протекает без диареи. В клинической картине доминируют симптомы гастрита в виде повторной рвоты, схваткообразных болей в эпигастральной области. Отмечаются признаки сосудистой дистонии. Температура тела у большинства больных нормальная или субфибрильная.)и:
- ротавирусной инфекцией, протекающей в легкой форме (для нее помимо гастроинтестинального и интоксикационного синдромов характерно поражение верхних дыхательных путей, а также нет лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, чего не выявлено у данного больного);
- дизентерией (гастроэнтеритический вариант) - для которой характерен профузный понос, обильные водянистые выделения без примеси крови и слизи, выраженная дегидратация, а также умеренная лихорадка;
- сальмонеллезом (гастроэнтеритический вариант) – для которого характерно острое начало и выраженная симптоматика со стороны тонкого кишечника, а именно - обильный, жидкий, пенистый, зловонный стул коричневого, темно-зеленого или желтого цвета; в области петель тонкой кишки выявляется урчание, «переливание».
План лечения больного и его обоснование.
Показаний к приему антибактериальных препаратов у больного нет.
Больному показана терапия направленная на элиминацию микробных токсинов.
1. Адсорбенты:
- уголь активированный, таблетки по 250 мг, по 3 таблетки 4 раза в день, на протяжении 2-3 дней (перед употреблением таблетки размять).
- неоинтестопан, таблетки порытые оболочкой по 630 мг, по 2 таблетки при каждом жидком стуле (не больше 9г в сутки).
2. Регидратация, реминерализация:
- раствор дисоль 450,0, в/в капельно, 1 раз в день, 3 дня.
3. Восстановление желудочно-кишечного слизистого барьера (цитопротекторы):
- смекта, порошок по 3г, 3 раза в день, разбавлять в кипяченой воде.
Не медикаментозная терапия:
1. режим II;
2. диета 4в;
3. обильное питье.
Прогноз.
Прогноз зависит от того разовьются или нет смертельно опасные осложнения которые могут иметь место у больного острым гастроэнтеритом: дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис. Учитывая положительную динамику состояния (постепенное снижение интенсивности интоксикационного и гастроинтестинального синдромов) и положительный эффект от проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз для данного больного благоприятный (планируется выписка больного, после полного исчезновения признаков болезни).