Жалобы.
На момент осмотра(11ч.15мин.) больной предъявляет жалобы на слабость, общее недомогание. Болей в области живота нет, но больной отмечает дискомфорт, чувство тяжести в центре живота, отсутствие аппетита. Со стороны других органов и систем больной самостоятельных жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания.
Пациент считает себя больным 27.12.01., когда впервые появились синдромы заболевания: интоксикационный и гастроинтестинальный.
В 2ч.00мин. находясь на работе почувствовал тупую, тянущую боль в эпигастральной области и в центре живота, боль не иррадиировала. Примерно в это же время у больного появилась тошнота, «жирная» отрыжка.
Через несколько минут после возникновения гастроинтестинального синдрома больной ощутил легкое недомогание и слабость, которые постепенно нарастали, вплоть до того, что больной не мог выполнять физическую работу.
В 3ч.00мин. в связи с нарастающим синдромом интоксикации больной решил обратиться за помощью в медпункт, по дороге к которому, у больного была однократная рвота съеденной накануне вечером пищей, обильная, последняя порция была желтого цвета. После рвоты больной почувствовал облегчение: недомогание и слабость стали менее интенсивными, болевой синдром не изменился, тошнота и отрыжка исчезли. Фельдшер медпункта принял решение промыть желудок больного раствором калия перманганата. После промывания состояние больного ухудшилось: недомогание и слабость усилились, температура тела – 37,0гр.; болевой синдром не изменился, появилась тошнота, жажда; 5 раз больной вызывал у себя рвотный рефлекс: рвота раствором калия перманганата. Была вызвана бригада скорой помощи и когда она прибыла на место было принято решение о госпитализации. Перед госпитализацией у больного был стул: обычного цвета, кашецеобразный ( на примеси и запах больной внимание не обратил). Во время госпитализации симптоматика не изменялась.
В 5ч.30мин. больной был доставлен ГИБ и помещен на 24 отделение. На отделении у больного уменьшились проявления синдрома интоксикации, гастроинтастинальный синдром стал менее выражен( боли стали менее интенсивными, исчезла тошнота, жажда осталась. После того как больному была поставлена капельница, больной довольно быстро уснул.
После пробуждения в 9ч.00мин. больной отмечает умеренную слабость, разбитость, ощущение подъема температуры тела( при измерении – 37,3гр.); боль в животе сменилась чувством дискомфорта и тяжести, тошнота отсутствовала, имело место отсутствие аппетита. Стула с момента поступления и до момента первого знакомства с пациентом не было.
Эпидемиологический анамнез.
Пациент проживает вдвоем с матерью в 2-х комнатной квартире с централизованным водоснабжением и канализацией. Режим гигиены и режим питания соблюдает по мере возможности связано с работой в дневное и ночное время суток). питается дома или на работе приготовленной дома пищей.
Последние 3 дня питался дома. Продукты для приготовления пищи были куплены в универсаме, хранились в холодильнике. В пищу были употреблены котлеты из фарша приобретенного в магазине, которые были прожарены не до конца. Также был употреблен суп из рыбных консервов. Кроме пациента данной пищей никто не питался.
В питье больной употребляет кипяченую фильтрованную водопроводную воду.
Выходные дни до госпитализации провел дома: питался обычно. За последние 3 дня не посещал родственников и знакомых. Ранее подобных заболеваний в семье не было. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Анамнез жизни.
Родился в г. Ленинграде, рос и развивался нормально, образование среднее, работает докером. Алкоголь употребляет умеренно, курит с 18 лет.
С детства часто болеет простудными заболеваниями. В10лет в детской больнице был поставлен диагноз – ДЖВП (выписки на руках нет). В 15 лет впервые поставлен диагноз – хр. фронтит (выписки на руках нет), с 1997 г. течение без обострений. Больной отмечает периодическое (примерно 1 раз в месяц) незначительное разжижение стула, без других клинических проявлений, проходящее самостоятельно.
Аллергологический анамнез.
Аллергологические заболевания у себя и родственников – отрицает. Аллергических реакций на фармакологические препараты не было. Пищевые продукты, молоко и другие молочные продукты, цитрусовые – переносит нормально.
Объективный статус.
Общее состояние больного средней тяжести, телосложение – нормостеническое, аппетит отсутствует, со вчерашнего вечера ничего не ел, сознание ясное, положение в постели – активное.
· Кожные покровы: кожа бледная, прохладная на ощупь, сухая, тургор кожи не снижен. Судорог мышц кистей, стоп и живота – нет.
· Лимфатическая система: шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются; пальпация областей их расположения – безболезненная.
· Сердечно-сосудистая система:
PS – 76 уд./мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, средней величины, неизмененной формы, не напряжен; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Пульсация на артериях стоп определяется, не ослаблена. Патологических периферических пульсаций нет.
Сердечного горба и видимых верхушечного и сердечного толчков нет.
Верхушечный толчок пальпируется в Vм/р , на 2 см кнутри от l. mediaclavicularis sin., шириной 2 см.
Эпигастральной и ретрастернальной пульсации нет.
Границы относительной сердечной тупости.
| м/р | справа | слева |
| I | l. sternalis dex. | l. sternalis sin. |
| II | 0,5 см. кнаружи от l. sternalis dex. | 0,5 см. кнаружи от l. sternalis sin. |
| III | 1 см. кнаружи от l. sternalis dex. | l. parasternalis sin. |
| IV | 1,5 см. кнаружи от l. sternalis dex. | 1 см. кнаружи от l. parasternalis sin. |
| V | относительная печеночная тупость | 2 см. кнутри от l. mediaclavicularis s |
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.
Границы относительной сердечной тупости:
| правая | l. sternalis sin. |
| верхняя | верхний край IV ребра. |
| левая | l. parasternalis |
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.
Тоны сердца звучные, не изменены. патологических шумов нет.
AD=120/70 мм.рт.ст.
· Система органов дыхания.
Дыхание ритмичное, ЧДД=16 в'. Грудная клетка обычной формы, надключичные ямки не сглажены. Над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный тон с незначительным коробочным оттенком, без локальных изменений. Симптомы Штейнберга и Потенджера отрицательны с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено.
Данные топографической перкусси.
| поля Кренига | справа | слева | |
| 8 см. | 8 см. | ||
| высота стоя- ния верхушек | спереди | 4см на ключицей | 4 см над ключицей |
| сзади | на уровне CVI | ||
Нижние границы легких.
| линии | справа | слева |
| l. parasternalis | верхний край VI ребра | нижний край IV ребра |
| l. mediaclavicularis | нижний край VI ребра | нижний край VI ребра |
| l. axilaris ant. | VII ребро | VII ребро |
| l. axilaris med. | VIII ребро | VIII ребро |
| l. axilaris post. | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
Подвижность легочных краев по l. axilaris post.
| справа | слева |
| 3 см. | 4 см. |
При аускультации над всеми легочными полями жесткое дыхание, хрипов
нет, шума трения плевры нет.
· Система органов пищеварения.
Слизистая полости рта и зева негиперемирована, не отечная. Миндалины слегка увеличены, бледно-розового цвета. Язык обычной формы, по краям слабо обложен белесоватым налетом, сосочки не гипертрофированны.
Живот правильной формы, слегка увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, равномерно участвует в акте дыхания.
Признаков асцита (симптом ундуляции и данные пкркуссии в отлогих местах живота) и висцероптоза (симптомы Александера, подпруги, «козырька») – не выявлено. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, мышечная стенка не напряжена.
При глубокой пальпации определяется чувство дискомфорта в эпигстральной области и вокруг пупка. Урчания и переливания по ходу кишечника не выявлено. Спазма по ходу кишечник не выявлено. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край печени закруглен, безболезненный, ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется, перкуторно – с IX по XI ребро по l. axilaris media sinistra. Симптомы Воскресенского, Раздольского, Щеткина-Блюмберга – не определяются.
· Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются; поколачивание по пояснице безболезненное. Диурез 5-6 раз/сутки, дневной, безболезненный. Характер мочи не изменен.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Принимая во внимание наличие у больного выраженности синдромов:
· Гастроинтестинального синдрома:
Симптомы острого гастрита:
- остро развивавшийся болевой синдром в эпигастральной области; боли были тупыми, постоянными, без иррадиации;
- постоянная тошнота, которая впоследствии переросла в однократную рвоту желудочным содержимым, которая в свою очередь не принесла значимого облегчение больному;
- наличие «жирной» отрыжки;
Симптомы острого энтерита:
- тупые боли в околопупочной области, без иррадиации;
- однократный кашицеобразный стул обычного(коричневого) цвета и количества(о патологических примесях и запахе больной не помнит).
· Интоксикационного синдрома:
- внезапно появившаяся выраженная слабость, вплоть до потери трудоспособности, которая развивалась параллельно с гастроинтестинальным синдромом;