При внутреннем исследовании обнаруживается, что предлежащая часть исчезла (плод в брюшной полости), иногда просто отошла, сделалась подвижной (плод в матке).
В отдельных случаях исследующий палец обнаруживает место разрыва. При неполном разрыве(ruptura uteri incompleta) симптомы не так выражены, как при полном (ruptura uteri completa).
Точно так же не всегда бывают выражены симптомы при разрывах во время беременности, происходящие вследствие анатомических изменений маточной мышцы. Диагноз в таких случаях может быть затруднительным, необходим самый тщательный осмотр больной. Кровотечение; болезненность в определенном месте, явления перитонеального раздражения и образование гематомы на одной стороне матки должны насторожить врача.
ТЕРАПИЯ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА
Выше было указано, что умение распознать и предупредить угрожающий разрыв важнее умения лечить уже совершившийся. Чтобы своевременно распознать угрожающий разрыв, необходимо тщательно обследовать роженицу, внимательно наблюдать за течением родов, словом, ориентироваться во всех деталях каждого данного случая. При ведении родов врач должен прежде всего уяснить себе размеры таза и положение плода, а затем в дальнейшем строго следить за возможными переменами. Кто проглядел узкий таз, поперечное положение, головную водянку и пр., для того разрыв матки, происшедший вследствие указанных осложнений, будет, конечно, полной неожиданностью. Это касается самопроизвольных разрывов. В равной мере все сказанное относится и к насильственным разрывам. Только в тех случаях, когда врач умеет правильно определить показания и противопоказания к операции, есть гарантия предупредить разрыв матки. Кто берется за поворот на ножку при запущенном поперечном положении, тот рискует разрывом матки, за что он будет нести ответственность.
Как только появятся описанные выше признаки угрожающего разрыва матки, врач обязан немедленно приступить к родоразрешению, так как всякое промедление в этом отношении может стоить жизни матери.
С плодом считаться не приходится; в большинстве случаев он бывает мертв или в состоянии тяжелой асфиксии.
В отношении способов родоразрешения в первую очередь надо подчеркнуть, что при наличии угрожающего разрыва абсолютно противопоказаны поворот и наложение щипцов (будут способствовать разрыву). При угрожающем разрыве врач должен прежде всего осторожно произвести внутреннее исследование. При подтверждении намечающегося разрыва роженице дается наркоз и при головном предлежании делается перфорац и я, а при поперечном положении—эмбриотомия.
При соответствующих условиях и наличии необходимой обстановки следует ставить вопрос о родоразрешении кесаревым сечением.
Л. С. Персианинов до перевода роженицы в операционную рекомендует при подготовке к операции сейчас же применять ингаляционный наркоз, учитывая возможность перехода угрожающего разрыва в совершившийся. Применяемый с такой же целью морфин является менее обоснованным мероприятием (может затемнять картину совершившегося разрыва).
Транспортировать женщину с угрожающим разрывом матки из одного лечебного учреждения в другое кравще опасно, а поэтому недопустимо.
ТЕРАПИЯ СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА
Терапия совершившегося разрыва матки сводится к чревосечению, в одних случаях—с последующей надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки, в других — с ушиванием ее разрыва. Вопрос о характере оперативного вмешательства решается в зависимости от особенностей самого разрыва (местоположение, величина) и состояния роженицы. Оценивая состояние роженицы, врач должен учитывать, с одной стороны, наличие шока и кровотечения при разрыве матки, с другой — опасность инфекции, которая проникает из маточной полости в брюшину (перитонит).
В. А. Покровский, Л. С. Персианинов и др. считают, что с позиций учения о шоке следует по возможности ограничиться более легкой операцией.
В. А. Покровский рекомендует оперировать консервативно, т. е. зашивать разрыв, в случаях: 1) разрыва по рубцу после кесарева сечения; 2) продольно идущего разрыва нижнего сегмента с переходом на тело матки; 3) неполного разрыва матки с подбрюшинным кровоизлиянием, когда после вскрытия брюшины и удаления сгустков ясно определяется место и величина разрыва матки.
Надвлагалищная ампутация матки показана главным образом при обширном поперечном разрыве в нижнем сегменте, экстирпация — при отрыве матки от сводов, а также в случаях явной инфекции.
Чревосечение при установленном разрыве матки должно быть произведено немедленно: по мере откладывания операции уменьшаются шансы для спасения жизни роженицы (по Клейн — Попову, в первые 2 часа после разрыва матки летальность среди оперированных составляет 29%, по истечении 2 часов—42%).
При установленном разрыве матки необходимо приступить к противошоковой терапии.
Эфирный наркоз (маска) при наличии шока и коллапса является опасным. В настоящее время благоприятной формой анестезии при шоке считают интубационный наркоз с миорелаксантами.
Несколько слов об удалении плода перед чревосечением в тех случаях, когда он еще лежит в полости матки. Вопрос решается по-разному. Одни (В. А. Покровский и др.) настаивают во всех случаях диагностированного разрыва матки на немедленном чревосечении, без предваритепьного влагалищного родоразрешения (удаления плода), другие (И. А. Брауде, И. И. Яковлев), допускают воэможвость предварительного (до чревосечения) удаления плода в зависимости от того, где находится предлежащая часть. Если головка находится над входом в таз или стоит малым сегментом . во входе в малый таз, или, наконец, плод уже в брюшной полости, следует, не приступая предварительно к акушерской операции с целью удаления плода, сразу приступить к чревосечению. Если же головка находится в полости малого таза, тем более в выходе его, сначала можно сделать плодоразру-шающую операцию (краниотомию), а затем приступить к ла-паротомии.
При совершившемся разрыве матки и возможности удалить плод per viasnaturales показаны плодоразрушающие операции (перфорация, эмбриотомия) . В таких случаях поворот и щипцы, как и при угрожающем разрыве, конечно, противопоказаны.
Брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии. Если плод уже извлечен через естественные родовые пути, то ограничиваются разрезом от лобка до пупка. Если же плод находится в брюшной полости, то разрез должен быть более длинный и проводится за пупок. В этом случае сначала извлекают плод, а также послед, если он родился в брюшную полость.
Осматривают матку и устанавливают размеры и характер повреждения. Матку захватывают или рукой (обернув матку Полотенцем или марлевой салфеткой), или двумя зажимами Кохера, которые накладывают на верхний отдел широкой связки у места отхождения круглой связки, трубы и собственной связки яичника. Операционное поле отгораживают большими марлевыми салфетками или полотенцем.
Техника зашивания разрыва матки
Перед зашиванием разрыва иссекают скальпелем или куперовскими ножницами размозженные края раны и подравнивают их или иссекают остатки старого рубца на матке. Это необходимо для того, чтобы хирургически правильно соединить края раны в маточной стенке во всю ее толщу и обеспечить хорошее заживление .
При неполном разрыве матки, если под ее брюшным покровом имеется гематома, надо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки и наложить лигатуры на поврежденные сосуды или обколоть диффузно кровоточащие участки ткани. Наложить швы на рану можно после полного гемостаза. Иногда трудно провести надежный гемостаз, особенно если разрыв расположен по ребру матки и вызвал образование гематомы в параметрии. В таких случаях приходится идти на перевязку иодчревной или маточной артерии у места ее отхождения от подчревной.
Рану зашивают отдельными кетгутовыми лигатурами в два этажа. Перитонизацию производят обычно с помощью непрерывного кетгутового шва, наложенного наподобие лембертовского шва и: захватывающего вместе с брюшинным покровом матки и подлежащую мышечную ткань. В отдельных случаях для перитонизации можно использовать круглую связку (если разрыв произошел вблизи места ее отхождения) и брюшину, покрывающую мочевой пузырь (если разрыв располагается на передней стенке матки вблизи пузырно-маточной складки брюшины).