- группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии,формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов - соматизированных психических нарушений,психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.
В современной медицине раздел психосоматики представляютисследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связьпатохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции наболезнь ("поведения" в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) напсихическое состояние.
Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этоготермина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. Кэтому ряду относятся также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.),нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарногошунтирования (В.П. Зайцев и соавт., 1990; Н.И. Скачкова, 1996; С.В. Прохорова, 1996), аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ(М.В. Коркина, В.В. Марилов, 1995). В ряде исследований (А.Б. Смулевич, 2000; B. Tuk и соавт., 1997) в рамках психосоматических расстройств рассматриваютсясостояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструальноедисфорическое расстройство"; депрессии беременных и послеродовые депрессии, включающие синдром "грусти рожениц"; инволюционная истерияи др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также соматогенные (симптоматические) психозы - делирий, аменцию, галлюциноз и др. Экзогенныепсихические расстройства, представляющие собой самостоятельный раздел клинической психиатрии, здесь не обсуждаются.
МКБ-10 психосоматические расстройства2могут классифицироваться в следующих разделах: "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (рубрики F04-F07,соответствующие реакциям экзогенного типа К. Bonhoffer), "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (рубрики F44.4-F44.7,соответствующие психогениям, и F45 - соматоформные расстройства), а также "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями ифизическими факторами" (рубрики F50-F53).
О распространенности психосоматических расстройств сточностью судить трудно (показатели болезненности обычно занижены), поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаются к знахарям,целителям). Тем не менее частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50%, а в общемедицинской практике - от30 до 57%.
Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные сэтим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо вмедицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.
Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделены две группы психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбидностисоматической и психической патологии: психосоматические состояния (перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим симптомамрасстройств); психореактивные состояния (взаимодействие с выявлением психопатологических расстройств).
1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
1.1. Соматическая патология, амплифицированная (усиленная)конверсионными, тревожно-фобическими и другими психическими расстройствами.
1.2. Соматическая патология, дублированная атрибутивными(ситуационно возникающими) соматоформными расстройствами.
1.3. Психическая патология, редуцированная до уровнясоматоформных расстройств (органные неврозы).
2. ПСИХОРЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ
2.1. Психогенные реакции (нозогении).
2.2. Экзогенные реакции (соматогении)3.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
В соответствии со структурой психосоматических соотношений в рамках психосоматических расстройстввыделяется континуум патологических состояний (М.Ю. Дробижев, Э.Н. Ищенко, К.А. Батурин, 2000). На одном из полюсов этого континуума находится соматическаяпатология, амплифицированная (усиленная) расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда,гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие свитальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психическиерасстройства. Общие симптомы - проявления соматической патологии, воспроизводимые (дублируемые) по механизму атрибутивных атак (например,условно-рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберныхмышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ). На другом полюсе континуумапсихосоматических состояний - психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.
Психосоматические соотношения, отнесенные к первому и второму вариантам (соматическая патология, амплифицированная конверсионными идругими психическими расстройствами; соматическая патология, дублированная атрибутивными соматоформными расстройствами), чаще всего наблюдаются припатологии внутренних органов, определяемой как психосоматические заболевания в традиционном "узком" понимании этого термина - ишемическая болезньсердца, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз,диабет), нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний. В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматических расстройств,в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующие события.
Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, в томчисле на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований5. Со времени выделения W. Cullen в 1776 г. неврозов эти расстройства описывалисьв рамках психических нарушений, протекающих с преобладанием вегетативных проявлений. Позднее была выделена группа неврозов, обозначаемых терминами:"вегетативные", "висцеровегетативные", "системные" или "нейроциркуляторная","вегетососудистая дистония", "соматоформные расстройства". Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуютсимптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство.
Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патологические телесные сенсации, имитирующие топографическиограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии и/или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные снарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями. Конверсионное расстройствохарактеризуют демонстративная выразительность и наглядность проявлений с оттенком утрированности, нарочитости.
Соматизированное расстройство отличается полиморфизмом патологических телесных ощущений. Последние представлены алгиями, варьирующимипо интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатических феноменов. Наряду сэтим при соматизированном расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые,вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.).
Хроническое соматоформное болевое расстройство определяют стойкие мономорфные патологические телесные сенсации - идиопатические алгии(А.Б. Cмулевич и соавт., 1992), которые уже изначально неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются психовегетативной симптоматикой.Типичен мучительный ("изнуряющий", "непереносимый") оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалгическимфеноменам чувственную насыщенность ощущений; характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям.
Если конверсионное и соматизированное расстройства возникают в связи с психогенными воздействиями, то формирование хроническогосоматоформного болевого расстройства носит спонтанный характер, а его длительность (от 6 мес до нескольких лет) существенно превышаетпродолжительность конверсионных и соматизированных реакций.
В пределах соматизированных расстройств выделяютсяотносительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов ("функциональные синдромы" по T. Uexkull) - органные неврозы. Различаюткардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром "раздраженного" желудка,"раздраженной" или "возбудимой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр. Психопатологические проявлениятаких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, вчастности, с фобиями ипохондрического содержания (А.Б. Смулевич и соавт., 1992; J. Wickramasekera, 1995). При этом коморбидные связи во многом определяются"выбором органа". Так, при кардионеврозе наряду с кардиалгиями, нарушениями сердечного ритма и явлениями гипервентиляции выступают кардиофобии(страх остановки сердца, инфаркта миокарда), а также более генерализованные тревожные расстройства, сопровождающиеся паническими атаками и страхом смерти.Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (эзофагоспазм, "синдром раздраженного желудка", функциональный копростаз) сочетаютсяс канцерофобией, страхом кровотечения; абдоминальным алгиям сопутствуют связанные с опасениями возобновления болей фобии приема пищи; диффузныйметеоризм с усиленной перистальтикой или гипергидроз нередко сочетаются с социофобиями (страх недержания газов, испускания неприятного для окружающихзапаха). Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, вкоторой невозможно воспользоваться туалетом).