Закрытые повреждения груди делятся на травмы с повреждением и без повреждения внутренних органов. В свою очередь каждая из этих больших групп подразделяется на две подгруппы — с повреждением и без повреждения костей.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При закрытой травме груди чаще всего повреждаются кости грудной клетки, особенно ребра.
Переломы ребер. При тяжелой закрытой травме груди повреждения ребер наблюдаются у большинства пострадавших. Характер повреждений во многом зависит от механизма травмы: при компрессии грудной клетки в переднезаднем, прямом и косых направлениях чаще возникают поперечные и косые, а при ударе - оскольчатые переломы. У детей и лиц молодого возраста нередко наблюдаются поднадкостничные переломы .
Повреждения нижних ребер обычно возникают при сочетанных травмах груди и верхнего отдела живота. При этом нередко повреждаются печень и селезенка. При одиночных косых или поперечных переломах повреждения легких и плевры могут отсутствовать, в то время как множественные, особенно оскольчатые, переломы ребер, как правило, сопровождаются повреждениями легких и плевры.
Рентгенодиагностика переломов ребер основывается главным образом на определении линии перелома и смещенияотломков. Косвенным симптомом повреждения ребер является наличие параплевральной гематомы, имеющей полуовальную форму и располагающуюся вдоль внутренней поверхности ребер, на уровне их повреждения или несколько ниже.
На стандартных прямых снимках хорошо видны ребра до VIII включительно. IX—XII ребра вследствие наложения интенсивной тени печени или селезенки контурируются менее отчетливо, поэтому их снимают отдельно, используя более жесткое рентгеновское излучение и отсеивающую решетку .
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ
Повреждения легких и плевры при закрытой травме груди по частоте уступают лишь повреждениям скелета грудной клетки . Более чем у половины больных травма легких сочетается с переломами ребер, ключиц и других костей грудной клетки. Однако нередко, особенно у молодых людей, тяжелые повреждения органов грудной полости возникают и без нарушения целости скелета грудной клетки.
К типичным повреждениям легких относятся ушибы и разрывы.
Ушиб легкого
В последние годы в связи с увеличением в структуре закрытых травм груди удельного веса тяжелых травм, обусловливающих массивное воздействие на всю грудь (транспортные катастрофы, падение с высоты, воздействие ударной волны большой силы), число контузионных повреждений легких значительно возросло.
Патологоанатомическим субстратом контузии легкого являются кровоизлияния, циркуляторные нарушения, внутрилегочные разрывы с образованием полостей, заполненных кровью и воздухом (гематоцеле и пневматоцеле), а также спадение (коллапс) или, наоборот, вздутие (травматическая эмфизема) участков легочной ткани. Наиболее постоянным проявлением ушиба служит кровоизлияние, величина и распространенность которого могут варьировать в широких пределах: от мелкото-чечных субплевральных экхимозов до обширных инфильтраций, занимающих большую часть легкого
Чаще всего в легких появляются облаковидные тени очагово-инфильтративного характера, размер, количество и локализация которых зависят от механизма и тяжести травмы. При относительно локализованном ударе, сопровождающемся повреждением ребер, на рентгенограммах чаще всего определяется одиночный инфильтрат диаметром от 2—3 до 5—6 см, располиженным в зоне приложения травмирующей силы, обычно на уровне поврежденных ребер.При распространенной травме средней тяжести, как правило, определяется несколько инфильтративных теней диаметром 0,5-3 см расположенных большей частью в периферических отделах легких. В тяжелых, неблагоприятных в прогностическом отношении случаях возникают массивные интенсивные тени, захвающие большую часть доли или всего легкого, и одновременно небольшие очагово-инфильтративные тени, разбросанные по всей поверхности легких .Особенностью патологических теней при ушибе является несовпадение их границ с границами долей и сегментов. Рентгеноморфологическиесопоставления показали, что описанные изменения являются главным образом следствием выраженной в различной степени геморрагической инфильтрации легочной ткани и множественных дольковых ателектазов.
При ,преимущественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгенограммах определяются симптомы характерные для острых, преимущественно интерстициальных пневмоний. Наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани. Патологические изменения локализуются как в нижних, так и в верхних отделах легких, главным образом на стороне травмы. Иногда одновременно выявляются тени очагово-инфильтративного характера
При сочетании ушиба и разрыва легкого (с повреждением висцеральной плевры) очагово-инфильтративные изменения определяются в частично спавшемся легком (при наличии пневмоторакса) или после его расправления, в процессе последующего динамического рентгенологического контроля. Иногда такие полости заполняются кровью и имеют вид образований округлой формы с достаточно чёткими. ровными, местами бугристыми контурами (гематоцеле).При рентгенологическом исследовании в остром периоде травмы они обычно выявляются на фоне других изменений, характерных для ушиба легкого .В дальнейшем, после исчезновения сопутствующих изменений, особенно по прошествии нескольких лет, может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике гематоцеле и периферического рака легкого, которая проводится с учетом анамнеза и динамики патологического процесса.
| Очагово-инфильтративные тени при пневмонии в отличие от патологических теней, обусловленных кровоизлиянием, как правило (за исключением аспирационных пневмоний), выявляются не раньше чем через 1—2 дня после травмы, имеют большую плотность, локализуются преимущественно в нижне-задних и центральных отделах легких, в большинстве случаев сопровождаются инфильтрацией корня, реакцией прилежаще? к фокусу воспаления плевры, стойким повышением температуры тела и выраженным изменением картины крови. |
генологическом исследовании. В таких случаях решаю;:;: значение в дифференциальной диагностике имеет динам;-.; патологических изменений. При отеке рентгенологическая картина чрезвычайно быстро меняется не только при прогресси-ровании, но и при обратном развитии патологического процесса, особенно при своевременном назначении адекватного лечения (дегидратационная терапия, ограничение внутривенного введения низкомолекулярных соединений). В то же время при ушибе легкого и пневмонии отмечается определенная стабильность изменений. Важное значение для дифференциальной диагностики имеют также результаты лабораторных исследований.
Разрыв легкого
Разрыв легкого с повреждением висцеральной плевры при закрытой травме груди возникает примерно с такой же частоте; как и контузия легочной ткани. В большинстве случаев он cочетается с переломами костей грудной клетки и ушибом легкого.
Рентгенологическая диагностика данного повреждения базируется на выявлении пневмоторакса, а также медиастинальной, межмышечной и подкожной эмфиземы.
Пневмоторакс. При рентгенологическом исследовании пневмоторакс характеризуется повышенной прозрачностью легочного поля и отсутствием изображения легочного рисунка в зонах скопления газа в плевральной полости. Обычно газ скапливается в наружных отделах плевральной полости. Кнутри от него располагается спавшееся легкое.
В зависимости от количества газа, проникшего в плевральную полость, а также наличия или отсутствия в ней спаек пневмоторакс может быть тотальным, частичным и осумкованым. При тотальном пневмотораксе газ заполняет практически всю плевральную полость, легкое прижимается к корню , диафрагма смещается книзу, а органы средостения — в здоровую сторону. При этом отдельные доли легкого могут спадаться в различной степени. На фоне газа более отчетливо, чем обычно, определяются детали изображения скелета грудной клетки , в частности, относительно незначительные повреждения ребер.