Повреждения бронхов
Методика рентгенологического исследования зависит от общего состояния пострадавшего и времени, прошедшего после травмы. И. X, Рабкин и др. (1981) при определении тактики рентгенологического обследования больных с предполагаемым разрывом бронха рекомендуют различать пять периодов: 1) острый—5—8 ч после травмы: 2) ранний—от 8 до 7 дней: 3) ближайший — от 7 дней до 6 нед- 4) поздний, или отдаленный, — спустя 6 нед после травмы; 5) после оперативного вмешательства.
•В каждом из этих периодов перед рентгенологом стоят соответствующие задачи. В остром и раннем периодах необходимо прежде всего на основании данных рентгенографии органов грудной полости установить факт разрыва бронха. На обзорных снимках обычно удается определить множественные переломы ребер (в том числе верхних), пневмоторакс (как правило, напряженный), гемоторакс эмфизему мягких тканей груди и средостения. В тех случаях когда рентгенологическое наблюдение начато в первые часы после травмы, медиастинальная эмфизема может быть выявлена раньше, чем эмфизема мягких тканей груди.
К характерным особенностям рентгенологической картины при разрыве крупного бронха следует отнести замедленное и лишь частичное расправление легкого даже при активной и длительной аспирации воздуха из плевральной полости.
В ближайший и поздний период после травмы необходимо стремиться определить точную локализацию и характер повреждения бронха, протяженность его сужения, состояние бронхов, расположенных проксимально и дистально, а также состояние вентиляции и перфузии легкого. Для решения этих задач наряду с бронхоскопией может быть применен комплекс современных методик рентгено-радиологического исследования (полипозиционное рентгенотелевизионное просвечивание, рентгенография и электрорентгенография в различных проекциях, томография, ангиопульмонография, бронхиальная артериогра-фия, ингаляционное сканирование или сцинтиграфия легких). При этом центральной задачей рентгенологического исследования является выявление культи проксимального отдела поврежденного бронха и ателектаза соответствующего сегмента, доли или всего легкого.
В тех случаях, когда повреждение своевременно не распознается и проходимость бронха не восстанавливается, в ателектазированном отделе легкого создаются благоприятные условия для развития нагноительных процессов, по поводу которых больные через различные промежутки времени (иногда спустя несколько лет после травмы) обращаются в лечебные учреждения. Перед операцией, направленной на восстановление проходимости бронха, больного надо тщательно обследовать, причем обязательно оценить легочный кровоток и вентиляционную функцию легкого. Это положение демонстрируется следующим наблюдением.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Повреждения средостения, как правило, наблюдаются при тяжелых травмах груди и сочетаются с повреждениями грудной клетки, легких и плевры. В последние годы в связи с увеличением количества тяжелых травм груди и разработкой методов хирургического лечения повреждений трахеи, пищевода, сердца и крупных сосудов существенно возрос интерес к их диагностике.
Рентгенологическая диагностика закрытых повреждений средостения основывается на результатах обзорной рентгенографии грудной клетки, а также контрастного исследования органов средостения. При обзорной рентгенографии ведущими симптомами повреждения различных отделов средостения являются гематома и медиастинальная эмфизема, которые нередко выявляются одновременно.
Рентгенологические признаки гематомы средостения зависят от ее размеров и локализации. Из-за значительной плотности и однородности тени средостения место кровоизлияния на рентгенограммах определяется не всегда отчетливо. Лишь в тех случаях, когда кровь скапливается в наиболее проницаемых для рентгеновского излучения участках или значительно оттесняет медиастинальную плевру, она может быть обнаружена при обычном рентгенологическом исследовании. Такими относительно «прозрачными» местами являются верхний отдел загрудинного пространства и нижний отдел заднего средостения (ретрокардиаль-ное пространство). При скоплении в них крови на рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции выявляется нерезко отграниченная тень различной величины и интенсивности. По мере организации и осумкования гематома уплотняется, приобретает более правильную форму и четкие контуры. Часто гематома средостения широким основанием обращена к грудине или задней грудной стенке .
Если по отношению к медиастинальной плевре гематома занимает краеобразующее положение, то на рентгенограммах в переднезадней проекции выявляется расширение соответствующего отдела средостения, имеющее довольно четкий, ровный и даже выпуклый контур. Характер последнего зависит от количества излившейся крови и срока, прошедшим после травмы. В частности, при выраженной имбибиции кровью тканей парамедиастинального пространства и медиастинальной плевры, наружная граница тени средостения на значительном протяжении может быть неровной и нечеткой. В ряде случаев на присутствие гематомы указывают и косвенные признаки: смещение трахеи, главных бронхов, пищевода, крупных артериальных и венозных стволов. При рентгенологическом исследовании лучше распознаются гематомы заднего средостения. Разрыв нисходящей аорты и межреберных артерий чаще всего сопровождается образованием гематомы в области аортально-пищеводного отдела средостения, что выявляется лишь на снимках в боковой проекции (на рентгенограмме в прямой проекции тень гематомы перекрывается интенсивной тенью сердца).
Дополнительная информация о характере повреждения средостения может быть получена при контрастном исследовании пищевода, смещения которого позволяют ориентировочно судить о локализации и величине гематомы.
Исходы кровоизлияния в клетчатку средостения могут быть различными. Полное рассасывание излившейся крови наступает сравнительно редко. Чаще гематома отграничивается, уплотняется и прорастает соединительной тканью, В дальнейшем здесь нередко откладывается известь. Иногда разрастание рубцовой ткани не ограничивается зоной гематомы, а распространяется на клетчатку средостения, вовлекая в патологический процесс пищевод, трахею, главные бронхи, сосуды. Подобные хронические склерозирующиемедиастиниты являются нередкими осложнениями травм средостения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
Повреждения грудобрюшной преграды в большинстве случаев наблюдаются при тяжелых, преимущественно сочетанных травмах живота и груди. Нередко при этом выявляются и переломы VII— IX ребер.
Распознавание закрытых разрывов диафрагмы, как правило, вызывает существенные трудности, связанные со сложной клинической картиной травмы, обусловленной тяжелым общим состоянием пострадавших. Обычно у больных наблюдаются боли в груди с иррадиацией в плечо на стороне поражения, выраженная одышка, цианоз и ослабленное дыхание.
Рентгенологическая диагностика повреждений диафрагмы основывается на данных рентгенографии и просвечивания. Обычно определяется высокое положение поврежденной половины купола диафрагмы, нарушение ее двигательной функции (ограничение или парадоксальное движение), деформация и нечеткость контуров. При наличии гемоторакса на стороне поражения оценить состояние диафрагмы значительно труднее.
Наиболее характерный симптом повреждения диафрагмы— проникновение органов брюшной полости в грудную с образованием грыжи, травматические грыжи чаще наблюдаются слева, так как справа выходу внутренних органов из брюшной полости препятствует печень. Травматическая грыжа может сформироваться в момент травмы, вскоре после нее или же более поздние сроки (до нескольких лет). Изменения, выявляемые в этих случаях при рентгенологическом исследовании, типичны и зависят от особенностей анатомического строения органов, переместившихся в грудную полость (полые и паренхиматозные). При внедрении различных отделов кишечника (преимущественно толстой кишки) или желудка в грудной полости определяются отграниченные от окружающей легочной ткани образования, содержащие газ и жидкость с горизонтальными уровнями. Иногда хорошо видны просветления (газ с типичной гаустрацией), тени пищевых и каловых масс. Рентгенологическая картина чрезвычайно изменчива, особенно после приема пищи или перемены положения тела в процессе рентгенологического исследования.
При перемещении в грудную полость паренхиматозных органов (почка, селезенка, печень) или сальника над диафрагмой определяется интенсивное, четко очерченное затемнение соответствующей формы. Грыжи больших размеров сдавливают легкое и вызывают смещение органов средостения в здоровую сторону. Иногда при дифференциальной диагностике используют искусственное контрастирование желудочно-кишечного тракта взвесью бария, которую вводят внутрь или с помощью клизмы .При наличии в плевральной или брюшной полости свободного газа (травматический пневмоторакс, пневмоперитонеум или пневморетроперитонеум) необходимо следить за его перемещением из брюшной полости в грудную или в обратном направлении при перемене положения тела, приподнимая илиопуская головной конец стола рентгеновского аппарата. Иногда этот методический прием помогает обнаружить повреждения диафрагмы.