У 21 больной первые клинические проявления заболевания выявились в более старшем возрасте, чем у представительниц двух первых групп, и были связаны с различными стрессовыми ситуациями (начало половой жизни, самопроизвольные и медицинские аборты, оперативные вмешательства) или возникли после хронических инфекционных заболеваний. Нарушения менструальной функции протекали по типу олигоаменореи. Бесплодием страдали 19 больных: первичным — 15, вторичным — 4. Гормональное лечение больных этой группы давало и регулирующий, и стимулирующий эффект, но последний был краткосрочным. В трети наблюдений клинические проявления заболевания и формирование синдрома поликистозных яичников произошло на фоне существовавших с периода менархегипоталамо-гипофизарных нарушений; у большего числа больных период становления менструальной функции протекал без осложнений. У половины больных антропометрические кривые имели евнухоидный тип, у каждой четвертой была разновидность нормограммы с широкой грудной клеткой или идеальный женский морфотип. Морфологическая структура яичников больных этой группы выделялась наличием желтых и белых тел, которые были обнаружены в препаратах II больных, 8 из которых незадолго до операции получили гормональные препараты.
При электронной микроскопии ткани яичников обратила на себя внимание меньшая выраженность явлений фиброза. Отдалеййые результаты изучены у 20 женщин. Менструальный цикл восстановился у 19 из 20 пациенток, детородная функция — у 8 из 19; после лечения клостилбегитом беременность наступила у одной больной. В патогенезе заболевания данного контингента пациенток ведущую роль, по-видимому, играла дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы.
Результаты исследований показали, что даже при так называемой типичной форме синдрома поликистозных яичников на фоне яичниковой гиперандрогении встречаются состояния, различные по глубине патологического процесса (8).
В литературе появилось много сообщений об оперативном лечении больных с поликистозными яичниками во время лапароскопии. Среди них — различные модификации электро-каутеризации и лазерные воздействия. При диатермокоагуляции гонад в виде продольных и поперечных насечек коркового слоя проводится коагуляция атрезированных фолликулов путем множественной точечной электрокаутеризации коркового слоя яичников на глубину до 4 мм (34). По данным отдельных авторов, регулярные менструации устанавливаются у 57—86%, беременность наступает у 41—69% женщин. В.М. Здановский и соавт. с успехом проводят во время лапароскопии термокаутеризацию поликистозных яичников, что дает возможность последовательно, в 6—10 точках с каждой стороны, воздействовать и на мозговой слой яичников. Отсутствие спаечного процесса было подтверждено в последующем при контрольной лапароскопии на 8-й день после операции. У части больных с рецидивом ановуляции, до операции не реагировавших на гормональное воздействие, в последующем отмечен положительный эффект от назначаемых повторно препаратов. У 23 из 28 больных, живших регулярной половой жизнью, в течение года после операции наступила беременность (82,1%). Данные о возрастании чувствительности резистентных до операции яичников к эндо- и экзогенным стимулам после электрокаутеризацииполикистозных яичников подтвердились рядом исследователей (5,15).
В последнее время появились публикации о лечении больных с синдромом поликистозных яичников лапароскопической лазерной вапоризацией. Вапоризации подвергаются все видимые кисты в яичниках. По наблюдениямDaniell и Miller (49), общее количество вапоризированных мест составило 25—40 на один яичник. Согласно приводимым этими авторами результатам, после операции у 60 из 85 женщин восстановилась овуляция. За 6 месяцев наблюдений после операции беременность наступила у 56% больных.
Резюмируя данные об эффекте различных методов хирургического воздействия, можно сделать общее заключение, что у больных с типичной формой синдрома поликистозных яичников, как и у значительной части больных с другими клинико-патогенетическими вариантами заболевания, резистентных к лечению кломифеном, хирургическое вмешательство (расширенная клиновидная резекция, частичная демедуляция, лапароскопическаятермокатуеризация или лазерная вапоризация) оказывается желательным. Под влиянием оперативного вмешательства, вне зависимости от избранной методики, у гормонорезистентных больных восстанавливается чувствительность к экзогенным гормонам, что способствует повышению эффективности лечения при комбинированном воздействии.
Отсутствие положительной реакции на лечение кломифеном у многих больных, очевидно, связано со снижением концентрации мембранных рецепторов гонадотропных гормонов, обусловленным морфоструктурными изменениями в поликистозном яичнике. Наш опыт свидетельствует, что при типичной форме заболевания назначение кломифена перед оперативным вмешательством может производиться с дифференциально-диагностической целью . Результаты индуцирования овуляции при бесплодии у больных с поликистозными яичниками с помощью препаратов гонадогропных гормонов, содержащих ФСГ и ЛГ, пока неоднозначны и нуждаются в дальнейшем подтверждении. При центральной форме синдрома поликистозных яичников, по мнению ряда исследователей, операция субтотальной резекции яичников нецелесообразна, и предпочтение отдается назначению гормональных препаратов .
Восстановление специфических функций репродуктивной системы после клиновидной резекции яичников связано с восстановлением пульсирующего ритма секреции ГЛ . Авторы провели исследование до и спустя 7—8 дней после операции или после 30-дневного лечения спиронолактоном содержания в сыворотке крови ЛГ и половых гормонов каждые 15 минут в течение 2—4 часов у женщин с синдромом поликистозных яичников. Снижение уровня тестостерона и андростендиона было отмечено уже в течение первых 3—4 дней после операции со спонтанным восстановлением овуляции в последующем, снижение уровня эстрона — к 7—8-му дню. Наибольшего внимания заслуживает факт существенного снижения уровня ЛГ после клиновидной резекции яичников у 7 женщин с одновременным снижением амплитуды импульсных выбросов ЛГ и их частоты.
В параллельном исследовании овуляция зарегистрирована у двух больных спустя 45 и 58 дней после лечения спиронолактоном. У них после 30-дневного лечения отмечались аналогичные изменения характера импульсной секреции гонадотропинов и снижение уровня тестостерона. Эти данные можно истолковать таким образом, что эффект клиновидной резекции яичников идентичен влиянию агонистовгонадолиберина на гипоталами-ческие структуры. Таким образом, наступающий в случае резекции яичников лечебный эффект обусловлен снятием угнетения гипоталамических центров андрогенами вследствие прямого удаления тканей, являющихся источником избыточной продукции этих гормонов.
При ведении больных с поликистозными яичниками применение кломифена и его аналогов относится к числу довольно распространенных приемов. В связи с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников после назначения этих препаратов предпочтительно назначение умеренных доз (50—100 мг) в течение 5 дней с 5-го для цикла, на протяжении 3—б месяцев. Пациентки часто бывают резистентны к препаратам этой группы, что служит основанием для использования гонадотропинов и/или аналогов гонадолиберина. В настоящее время гонадотро-пины все чаще применяют для стимуляции овуляции у тех больных с поликистозными яичниками, у которых лечение кломифеном оказалось неэффективным. Большинство гинекологов применяют с этой целью препараты человеческого менопаузальногогонадотропина. В последние годы в связи с высокой частотой синдрома гиперстимуляции яичников при применении гонадотропинов все чаще предпочтение отдается использованию агонистов ГЛ. Предпринимались также попытки применения малых доз ФСГ, показавшие целесообразность такой последовательности мероприятий по индукции овуляции у больных с синдромом поликистозных яичников: при неэффективности кломифена лечение рекомендуется начинать с малых доз ФСГ; при отсутствии эффекта назначают агонистыГЛ, после чего применяют менопаузальныйгонадотропин.