Индивидуальная реакция на НПВП различна. Это касается как эффективности, так и переносимости того или иного препарата. Поэтому подбор подходящего НПВП осуществляется эмпирическим путем, официально именуемым "методом проб и ошибок". Если через 7-10 дней избранное лекарственное вещество не оказало убедительного местного противовоспалительного и обезболивающего действия, его заменяют другим из той же группы или прибегают к препаратам резерва и т.д.
Через месяц оценивается влияние НПВП на активность процесса. В том случае. Когда она не имеет явной тенденции к затуханию, НПВП подлежат замене. Данное обстоятельство важно иметь в виду, ибо устранение активности заболевания является ключевой задачей лекарственной терапии РА. Окончательный вывод о том, контролируется или не контролируется течение РА только НПВП, делается через 4-6 месяцев.
Кортикостероиды. (ГКС) — занимают небольшое место в лечении РА. Они действуют настолько мощно, что человек через несколько дней может почувствовать себя здоровым. Но это обманчивое впечатление, поскольку их отмена тут же влечет за собой рецидив симптоматики.
По данным Hart [1986], доза преднизалона свыше 6-7 мг в сутки – часто, а более 10 мг – неизменно, через несколько недель или месяцев приводит к развитию побочных явлений, в частности, признаков гиперкортизизма. Он образно пишет: "Стремительное улучшение состояния и глубокая признательность больного ("медовый месяц" кортикостероидной терапии) постепенно сменяется стойким обострением и присоединением ятрогенной болезни Кушинга ("период несчастливого супружества")…
Если добавить, что гормоны не улучшают прогноза РА, станет окончательно понятно не только опасность, но и ненужность использования их у подавляющего числа больных. Даже короткие курсы стероидной терапии почти всегда оборачиваются необходимостью их пожизненного использования, т.е. развитием кортикоидной зависимости со всеми вытекающими отсюда последствиями. Одним словом, назначая гормоны при РА, врач берет на себя большую ответственность [Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1985]. Не случайно родился афоризм, что квалификация врача-ревматолога обратно пропорциональна частоте назначения им кортикостероидов.
Согласно коллективному мнению [Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1981; Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1985; Астапенко Н.Г., 1989, Hart? 1986; Woodland, 1990], стероидные гормоны следует назначать по следующим ограниченным показаниям.
1. Тяжело текущая, высокоактивная форма РА, не уступающая НПВП. В таких случаях к лечению в обязательном порядке привлекают базисные средства. Но их эффект сказывается на сразу. На этот период "терапевтического вакуума" и назначаются ГКС с тем, чтобы на фоне начавшегося действия базисного средства осуществить их постепенную отмену.
2. Выраженные системные проявления, в том числе при псевдосептическом варианте РА и синдроме Фелти.
3. Сохраняющаяся активность процесса, несмотря на методически правильную базисную терапию.
Дозирование ГКС должно быть осторожным. В.А. Насонова и Я.А. Сигидин [1986] предлагают начинать с 10-15 мг преднизалона или эквивалентных доз других препаратов, за исключением гиперпиретических форм, когда начальная (ударная) доза может составлять 30-40 мг.
Отмена ГКС производится медленно, на ¼ таблетки каждые 5-6 дней или еще осторожней. Полностью избавить от них больного удается далеко не всегда.
Действие базисных средств рассчитано на иммунодепрессию, т.е. вмешательство разными для каждого препарата или группы препаратов путями в интимные патогенетические механизмы РА. Они способны на длительный срок подавлять активность заболевания, стабилизировать рентгенологическую картину, а по последним сведениям даже способствовать заживлению костных эрозий. [Коневская М.З. и соавт.,1990].
К сожалению, нередко базисные средства назначаются недопустимо поздно или не назначаются вовсе из-за боязни тяжелых осложнений. Действительно, применение некоторых из них сопряжено с известной долей риска, но его не следует преувеличивать. Назначая тот или иной препарат, нужно внимательно изучить исходные противопоказания, вероятные побочные эффекты, пунктуально выполнять рекомендации, направленные на их раннее выявление, т.е. держать лечение под постоянным контролем. Совершенно непозволительно известный принцип "не навреди" превращать "в щит", маскирующий неумение или трусость. "Трусливый врач, — писал основоположник отечественной клинической фармакологии Б.Е. Вотчал [1965],— это самый страшный врач, потому что он найдет тысячу причин ничего не сделать для больного". Б.Е. Вотчал был совершенно прав, утверждая, что "мы не исполним своего долга перед больным, если будем помнить только об одной части заповеди Гиппократа — "не навреди" и забудем о другой —"помогай…".
На определенном этапе эволюции РА приемлемой альтернативы базисным средствам не существует. Отказаться от них — значит обречь большинство больных на неминуемую и чрезвычайно "жестокую" инвалидизацию.
Итак, в первые месяцы заболевания врач должен быть занят поисками оптимальной симптоматической терапии. Вопрос о назначении базисных средств обычно возникает не ранее 6 месяцев от начала РА, ибо, как упоминалось выше, до этого его течение непредсказуемо и не исключает ремиссии под влиянием только НПВП. Если же заболевание продолжается на протяжении полугода, то скорее всего оно не пройдет [Huskisson, 1986].
Наиболее частым поводом для подключения базисных средств является РА, течение которого не контролируется НПВП [Сигидин Я.А.,1989]. Более подробно показания к их назначению формулируются следующим образом [Barnes, 1989; Woodland, 1990].
1. Сохранение активности процесса в течение 6 месяцев, несмотря на постоянный прием НПВП.
2. Проявление признаков прогрессирования заболевания.
а) вовлечение новых суставов;
б) обнаружение или нарастание титров РФ;
в) выявление при рентгенологических исследованиях начальных признаков разрушения хряща (сужение суставной щели) и костных эрозий.
3. Потребность в больших дозах гормонов и кортикостероидная зависимость.
Таким образом, при названных условиях базисные средства показаны всем больным.
Общий принцип их применения заключается в следующем: вначале препарат назначается в более высокой, лечебной дозе; когда эффект получен, переходят на поддерживающую терапию, которая, если не возникает осложнений, продолжается неопределенно долго. Как показывает опыт, даже по достижении полной и , казалось бы, стойкой ремиссии прекращение лечения почти неизбежно ведет к рецидиву заболевания.
При возникновении побочных явлений или неэффективности выбранного базисного средства, что выясняется через 4-6 месяцев, его заменяют другим и т.д. [Сигидин Я.А.,1989, Huskisson, 1990]. Если попытаться ранжировать базисные средства, вырисовывается такая картина. Большинство ревматологов препаратами выбора считают соли золота, ставя на второе место Д-пеницилламин. В последние годы в число базисных средств прочно вошел салазопиридазин (сульфасалозин), который не уступает Д-пеницилламину, но переносится намного лучше, не давая серьезных побочных реакций. Далее следуют цитостатические иммунодепрессанты, но не по причине слабости эффекта, наоборот, он высок, а вследствие явно гиперболизированного представления об опасных осложнениях, с которыми традиционно, но незаслуженно, ассоциируется их применение. Наконец, наиболее слабым и малонадежным считаются хинолиновые производные: резохин (делагил, хлорохин), плаквенил. При РА явно не заслуживают той популярности, которой пока пользуются.
Исходными противопоказаниями к ним служат заболевания почек, выраженная цитонемия, сахарный диабет. Не показаны они при РА с системными проявлениями и при псевдосептическом синдроме.
Из препаратов золота у нас используется кризанол — ампулы по 2 мл 5% раствора масляной взвеси для внутримышечного введения. Одна ампула содержит 34 мг чистого золота.
После пробной инъекции в половинной дозе (17 мг золота, т.е. 1 мл) препарат вводят по 2 мл (34 мг чистого золота) 1 раз в неделю на протяжении 5-8 месяцев. Затем при убедительном улучшении и хорошей переносимости, межинъекционный интервал увеличивают до 2-х недель. Если в течение еще 3-4 месяцев улучшение или ремиссия сохраняются, переходят на поддерживающую терапию: 1 инъекция в 3-4 недели. При появлении на этом фоне признаков активации РА промежутки между введением препарата уменьшают.
Начальный эффект хризо- или ауротерапии ожидается через 7-16 недель, максимальный – спустя 3-6 месяцев [Huskisson, 1990]
Прежде курс лечения кризанолом ограничивался введением 1 г чистого золота. В настоящее время поддерживающая терапия проводится неопределенно долго практически постоянно [Cигидин Я.А.,1990] Важно иметь в виду следующее обстоятельство: если прервать хризиотерапию, удовлетворившись достигнутым результатом, то возобновление ее в случае рецидива РА в большинстве случаев эффекта уже не дает [Слободкина Г.А. и соавт., 1990].
В целом значительное улучшение наблюдается у 70-80% больных, переносящих препараты золота [Huskisson, 1990] в том числе у 20-40% ремиссия продолжительностью до 4-5 лет [Астапенко М.Г., 1989].
В 20-30% случаев в процессе лечения кризанолом могут возникать три типа осложнений:
1. Аллергические кожные сыпи и поражение слизистой рта ("золотой стоматит").
2. Угнетение гемопоза – акластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
3. Поражение почек — протеинурия, изменение мочевого осадка.