Выбор средств и методов местной терапии достаточно широк. В данной работе мы осветим наиболее главные из них.
Внутрисуставное введение лекарственных средств.
Практикуется при стойком моно- или олигоартрите с выраженным синовитом, резистентным к НПВП.
1. Кортикостероиды. До недавнего времени использовался только гидрокортизон: 50-125 мг – в крупные суставы, 25-50 мг – в средние и 5-10 мг – в мелкие. Он дает быстрый, но непродолжительный эффект, что требует повторных манипуляций через 5-7 дней, но не более 4-6 раз.
В настоящее время предпочтение отдается препаратам с пролонгированным действием: кеналогу (триамсинолон ацетониду) – от 20 до 60 мг в зависимости от величины сустава и метипреду – от 40 до 80 мг. Оба препарата вводятся 1 раз в 2-4 недели.
Злоупотреблять внутрисуставными инъекциями кортикостероидов не рекомендуют, так как они оказывают отрицательное влияние на суставной хрящ и могут ускорить развитие механической несостоятельности сустава [Yates, 1990]. Как заключает Barnes [1990], этот метод позволяет помочь пережить период особо упорного воспаления отдельных суставов, т.е. представляет собой временное решение локальной проблемы.
2. Орготеин (пероксинорм). Это металлопротеин, полученный из бычьей печени. Оказывает местное иммунодепрессивное действие, свидетельством чему является снижение уровня РФ в синовиальной жидкости. Вводится практически только в коленные суставы по 8 мг. Курс состоит из 4-6 еженедельных процедур. Эффект наступает на 3-4 неделе и сохраняется до 4 месяцев [Керимов З.А., 1989].
3. Радиоизотопная синовэктомия (РСЭ). В прошлом единственным радикальным способом ликвидации упорного синовита, не поддающегося общей медикаментозной терапии и внутрисуставному введению кортикостероидов, было хирургическое удаление синовиальной оболочки. Оно применяется и сегодня. Но при всех достоинствах метода нельзя не отметить его относительную сложность, травматичность, необходимость длительной реабилитации в послеоперационном периоде. Сейчас для этих целей стала применяться РСЭ – разновидность "химической синовэктомии", предложенной Delbare в 1971 году и названной им "синовиартезом".
Сущность РСЭ заключается в ведении в полость сустава короткоживущих радионуклеидов с преимущественным бета-излучением: Au198, иттрия (Y90), фосфора (Р32), эрбия (Er169). Эндогенное излучение вызывает гибель синовиацитов и устраняет воспалительную реакцию синовиальной оболочки. Ликвидируя синовит, РСЭ тормозит прогрессирование эрозивного артрита и положительно сказывается на итогах общего лечения [Олюнин Ю.А. и соавт., 1989]. Имеются предостережения относительно использования этого метода у людей репродуктивного возраста ввиду неопределенности отдаленных последствий и отрицательного влияния на потомство [Gallachi, 1984].
Следует отметить, что радионуклеиды отличаются по глубине внедрения бета-частиц в ткани. Наибольшей проникающей способностью (3,6 мм) обладает иттрий (Y90), наименьшей (0,3 мм) – эрбий (Er169). Промежуточное положение занимают Au198(1.2 мм) и Р32 (2 мм). Поэтому при выборе препарата, если таковой возможен, учитывается величина сустава и степень утолщения периартикулярных тканей. В мировой практике чаще применяется иттрий (Y90) с наиболее коротким периодом полураспада.
По данным Topp и соавт., 1988, через 6 месяцев хорошие и отличные результаты наблюдались у 81% больных, через 1-2 года – у 70%, через 3-4 года – у 60%, а спустя 5 лет – у 50% больных. При сравнении надежности хирургической и радиоизотопной синовэктомии в первые 2 года различий в эффекте отмечено не было, но к 5 году действие оперативного вмешательства оказалось более стойким [Kershbauer и соавт., 1987]. При необходимости делается повторная РСЭ.
4. Аппликации димексида (диметилсульфоксида).
Препарат выпускается во флаконах по 100 мл. Как предлагает Я.А. Сигидин [1990], внедрение в практику димексида изменило всю систему местной противоревматической терапии, привело к ее качественному усовершенствованию и сделало технически простой. Предпосылкой к его широкому применению послужило сочетание нескольких, по-своему уникальных, особенностей препарата.
1. Быстрый местный противовоспалительный и обезболивающий эффект.
2. Глубокое проникновение в околосуставные ткани и через них в полость сустава.
3. Способность проводить через кожу другие лекарственные вещества, например, анальгин и бутадион.
Важно и то обстоятельство, что при местном применении димексид оказывает общее противовоспалительное действие [Муравьев Ю.В. и соавт., 1988]. Весьма ценным свойством димексида является способность довольно быстро и существенно уменьшать фиброзно-мышечные контрактуры. В этом отношении он заметно превосходит лидазу и тепловые физиопроцедуры [Муравьев Ю.В., Алявьев А.П., 1989].
Назначается в виде ежедневных накожных аппликаций 50% раствора (аптечный раствор разводится вдвое дистиллированной или хорошо прокипяченной водой). Предварительно для исключения аллергии к препарату им смазывают тыл кисти.
Сустав, на который накладывается салфетка смоченная 12-15 мл димексида, покрывают полиэтиленовой пленкой, утепляют ватой и бинтуют. Продолжительность процедуры 30-40 минут. Добавление анальгина (0,5 г), бутадиона (0,15 г), кортизона (12,5-25 мг) или гепарина (7500 ед) усиливает обезболивающее и противовоспалительное действие препарата. Если при использовании 50% раствора димексида не происходит раздражения кожи, то концентрацию постепенно увеличивают до 70-90%. Раздражение кожи устраняется нанесением гидрокортизоновой или иной гормональной мази.
Улучшение отмечается на 6-7 день и становится еще заметнее после двухнедельной серии аппликаций. Их можно продолжит. В общей сложности эффект наблюдается у 82,5% больных переносящих димексид. [Муравьев Ю.В. и соавт., 1987].
Хорошего результата можно добиться с помощью электрофореза анальгина или бутадиона в растворе димексида по следующей методике: на 25% растворе димексида готовят 10% раствор анальгина или бутадиона. Плотностьтока 0,05-0,1 мА/см2. Процедуры проводят ежедневно по 10-20 минут. Курс состоит из 8-12 воздействий на каждую пару суставов [Козлова Л.А., 1977].
5. Лазерная терапия.
Для лечения РА применяется "мягкое" излучение небольшой мощности (от нескольких милливатт до несколких десятков милливатт) с помощью гелий-неоновых или других лазеров.
Лазерная терапия оказывает местный эффект, подавляя экссудативную фазу воспаления, и не влияет на патогенетические механизмы заболевания [Аникин Т.В., 1986].
Облучение проводится 5-6 раз в неделю в течение 25-30 дней: коленных суставов – 5 минут, плечевых – 2 минуты, суставов кистей и стоп – 1 минута [Marz и соавт., 1988]. При полиартикулярном поражении суммарное время облучения составляет 30-35 минут за сеанс. Через 4-6 месяцев показаны повторные курсы из 15-20 процедур. В начале лечения почти у всех больных отмечается обострение суставного синдрома. Эффект наступает после 10-15 сеанса: уменьшение воспалительной экссудации, артральгии, утренней скованности. Значительное улучшение у 10%, улучшение у 80% больных [Цурко В.В., Сигидин Я.А., 1990]. Наиболее благоприятные результаты получены в ранней стадии заболевания с минимальной или умеренной активностью [Сорока Н.Ф., 1989].
Таковы основные направления и методы современного лечения РА. В профилактике обострений болезни существенную роль играет диспансерное наблюдение за больными. При наиболее частом, медленном прогрессировании РА они подлежат обследованию на активность процесса не реже 1 раза в 3 месяца [Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1981]. В целом же периодичность осмотров и клинико-лабораторного обследования определяется индивидуально.
Следует отметить, что лечение больных РА до настоящего времени представляет сложную задачу. Хроническое прогрессирующее, нередко инвалидизирующее течение заболевания создает множество социальных и психологических проблем, выключает больного человека из трудовой общественной деятельности. Поэтому в настоящее время нельзя, рассматривая вопросы лечения больных РА, отрывать их от вопросов реабилитации. Считаю, что наравне с методами медицинской реабилитации (фармакотерапия, ЛФК, физиотерапия, курортные факторы, хирургическое лечение и т.д.), очень важны психологические аспекты реабилитации. Отмечено, что больным РА свойственны: высокий уровень тревоги, частые депрессивные реакции, чувство неудовлетворенности своим положением в обществе, семье [HartP.D., 1970; RimonR., 1974], оценка будущего в пессимистических тонах. По мнению К. Темпска-Цирановича и соавт.,[1977], особенно остро эта проблема стоит для молодых женщин. Болезнь накладывает свой отпечаток на личность больного, заостряет некоторые характерологические черты, делающие больного несколько обособленным, неуживчивым, что ведет, как правило, к конфликтным ситуациям в быту, на работе. В задачу психологической реабилитации входит коррекция этих нежелательных личностных тенденций. Задача весьма сложная и не менее важная, чем другие аспекты реабилитации. Безусловно, она посильна лишь врачу, который способен разбираться в психологии больного и имеет навыки психокоррекционной работы. Наиболее оптимальным здесь является содружественная работа ревматолога и психолога. Кроме того существуют социальные и трудовые аспекты реабилитации.
Как видно, проблема реабилитации больных РА — проблема комплексная; в решении ее большая роль принадлежит не только медикам-ревматологам, хирургам, физиотерапевтам и др., но и трудотерапевтам, психологам, социологам и т.д., усилия которых должны быть сконцентрированы в реабилитационных центрах. Отсутствие подобных центров не дает права ревматологу не уделять внимания различным немедицинским аспектам реабилитации, в которых ревматолог может и должен проявлять достаточную компетенцию.