Кафедра профессиональных болезней.
Зав.кафедрой:проф. В.Г.Артамонова. Преподаватель:асс. О.В.Швалёв.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больной: x,41 год.
Диагноз: основное заболевание: Силикоз I-II стадии, узелковая форма.Вибрационная болезнь I-II стадии от локальной вибрации (вегето-сенсорная полиневропатия, ангиодистонический синдром).
осложнения:Хронический обструктивный бронхит, фаза субремиссии.
сопутствующие заболевания: Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость профессионального характера.
Куратор: студентка V курса лечебного факультета 541 группы Гарбуз Н.А.
Срок курации:10.02 - 17.02.98г.
Спб 97
- 2 -
_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
2Фамилия 0:x
2Имя: 0 x
2Отчество: 0 x
2Возраст: 0 41 год.
2Профессия: 0 слесарь
2Дом. адрес: 0 г.Каменногорск
2Дата поступления: 0 04.02.98г.
_ 2САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
_ 2УСЛОВИЙ ТРУДА.
С 1997г. работает слесарем по ремонту оборудования в том же цехе,где с 1972г. по 1983г. работал пыльщиком (на дробильно-сортировочном заводе). Работа состояла из очистки котлов и вывоза золы. 2Действу-
2ющие вредные факторы: 0: физическое напряжение, высокая температура, пыль,шум.Спецодежда: руковицы, роба.
С 1983г. по 1997г. работал кольщиком камня. Орудие труда - перфоратор весом 40 кг. Манипуляции - максимум нагрузки на левую руку, правой поддерживает. Опора на обе ноги поочерёдно.Перфоратор необходимо устанавливать на высоту 1 метр. Вибрационные руковицы отечественного производства получает раз в два месяца. 2 Действующие вредные факторы 0:
статическое напряжение, физическое напряжение, низкие температуры,
пыль, вибрация.
Рабочий день - 8 часов, два выходных.
Зароботная плата - 1.5 млн рублей, инвалид III группы + 40% утраты трудоспособности.
Выход на пенсию - с 50 лет.
Установка - труд в профессии слесаря.
_ 2ПРОФАНАМНЕЗ.
1972 - 1973гг. -- ученик слесаря
1973 - 1975гг. -- сантехник
1975 - 1976гг. -- рабочий
1976 - 1977гг. -- грузчик
1977 - 1978гг. -- слесарь-сантехник
1977 - 1980гг. -- армия
1980 - 1983гг. -- зольщик
1983 - 1997гг. -- кольщик
с 04.97г. -- слесарь
Инвалид III группы + 40% утраты трудоспособности.
Профессиональный стаж -- 17 лет.
- 3 -
_ 2ЖАЛОБЫ.
2На момент поступления: 0 - на сильный кашель с обильным выделением слизистой, серой мокроты (за ночь - 100 мл),без запаха, возникающий при незначительной физической нагрузке (переодевание, мытьё в душе) или в горизонтальном положении.Кашель проходит самопроизвольно.
- на выраженную одышку, спазм в горле при физической нагрузке
- на самопроизвольно возникающие боли и онемение кистей рук (2-го и 3-го пальцев, больше на левой руке) в ночное время
- на зябкость рук, приступы побеления пальцев при мытье холодной водой, на морозе
- на повышенную потливость ладоней, возникающую при физической нагрузке
- на тянущие, ломящие боли в плечевом поясе, беспокоящие по ночам
- на снижение слуха в обоих ушах
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
2На момент осмотра: 0 жалобы те же.
_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . 0.
Больным себя считает с 1992-1993гг., когда впервые появился незначительный сухой кашель с редким выделением слизистой мокроты. Лечился по месту работу с диагнозом -- хронический обструктивный бронхит, не связанный с профессией.Подробности обследования и лечения больной не помнит.
В это же время появились на неприятные ощущения, а затем боли и онемение кистей рук ( особенно левой) с редкими приступами побеления пальцев ( 2-го и 3-го), на зябкость рук и потливость ладоней. К жалобам присоединились ломящие, ноющие боли в плечевом поясе по ночам.
Вне клиники СПбГМА был поставлен диагноз -- силикоз и вибрационная болезнь I-II стадии. Больной получил IIIгруппу инвалидности и 40% утраты нетрудоспособности.
В клинику СПбГМА направлен для динамического наблюдения и переосведетельствования.
_ 2АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1957г. под Ленинградом.Отклонений в физическом и интеллектуальном развитии не было. Закончил 8 классов школы, начал работать.
Женат, имеет троих детей. Живёт в 3-х комнатной квартире, социально-бытовые условия оценивает как нормальные.Конфликтов в семье и на
- 4 -
работе нет.Питание достаточное, регулярное. Особых диет не придерживается.
2Перенесённые заболевания.
ОРЗ болеет часто, хронический обструктивный бронхит с 1992г.
2Наследственность.
Со слов больного, родители и близкие родственники сходных по клинике и этиологии заболеваний не имеют.
2Вредные привычки.
Больной курит с детства, в настоящее время -- по одной пачке сигарет в день. Алкоголь не исключает.
2Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и отёков отрицает. Плохо переносит корвалол (головокружения, слабость).
2Эпидемиологический анамнез.
Гепатит в детстве; туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Контакт с ВИЧ инфицированными и инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт отрицает.
В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.
Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.
2Страховой анамнез.
Без больничного листка.
_ 2ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 170 см, вес 76 кг, нормостенический тип конституции.
Выражение лица без особенностей. Работоспособность затруднена из-за жалоб,аппетит хороший.
2Слизистые 0 рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы с желтоватым оттенком, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
2Кожные покровы 0 обычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Отёков нет.
2Оволосение 0 умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся. 2Подкожножировая клетчатка 0 выражена умеренно. (Толщина кожной
складки около пупка 3см).
2Миндалины 0 не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,
- 5 -
локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
2Мышечная система: 0 развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненность при ощупывании мышц плечевого пояса, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.
Деформации 2 костей и суставов 0 не наблюдается. Суставы подвижные, болезненность при движении плечевого и локтевого суставов. Движения
сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
2Щитовидная железа 0 нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлыканье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.
Патологической пульсации нет. 2Пульс 0 одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота -- 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
Границы 2 относительной сердечной тупости 0:
1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины. 1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье - l.parasternalis
Границы 2 абсолютной сердечной тупости 0:
1Правая 0: IV межреберье - левый край грудины
1Верхняя 0: IV ребро у края грудины
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.
При 2 аускультации 0: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.
2Артериальное давление 0: 120/80 мм рт ст.
- 6 -
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.
2Пальпация 0 грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При 2 топографической перкуссии 0:
1Границы правого лёгкого 0:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
1Границы левого лёгкого 0:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 5 см.
Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.
Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При 2 сравнительной перкуссии 0 над нижними отделами лёгких определяется коробочный звук. Над остальной поверхностью лёгких --определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.
При 2 аускультации 0 над всей поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются единичные сухие хрипы.